PHD 2022: V léčbě mnohočetného myelomu jsme dosáhli velkého pokroku, potvrzují i data z reálné praxe

3 nové standardy péče

Ve 4. čtvrtletí 2022 mají být vydány aktualizované národní guidelines pro MM. V loňském roce byly publikovány doporučené postupy Mezinárodní myelomové pracovní skupiny pro léčbu relabujícího/refrakterního MM (RRMM) a evropské guidelines Evropské hematologické asociace/Evropské společnosti pro klinickou onkologii (EHA-ESMO) týkající se diagnostiky, léčby a sledování MM v klinické praxi.

Pro pacienty s nově diagnostikovaným MM (NDMM), kteří nejsou vhodní pro transplantaci kmenových buněk (ASCT), existují 3 nové standardy péče: daratumumab (dara) + bortezomib (V) + melfalan (M) + prednison (P) (daraVMP; na základě studie Alcyone), dara + lenalidomid (R) + dexamethason (d) (daraRd; studie MAIA) nebo VRd (studie SWOG). Volba 1. linie léčby samozřejmě následně může ovlivnit terapeutický přístup v liniích pozdějších. Kombinace RVd (Rd) se zdá být dosažitelnou možností, nejsou-li ještě dostupné režimy založené na daratumumabu.

V současné době existuje mnoho nových léčebných tripletů, jež jsou efektivní, nicméně i ekonomicky nákladné. V zemích střední a východní Evropy přetrvají obvyklé výzvy v přístupu k léčbě: dostupnost, ekonomická situace a nereálné požadavky či očekávání i přídatná kritéria ze strany Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) nad rámec indikací, jež uvádí Evropská léková agentura (EMA) apod.

Data z reálného světa

Nejlepší údaje lze podle slov přednášejícího získat z několika studií fáze III, metaanalýzy a potvrzujících zjištění z reálné praxe. Ze studie provedené na základě dat z amerického registru totiž mimo jiné vyplynulo, že 53–75 % pacientů s RRMM v rutinní praxi v USA nedosáhlo kritérií vhodnosti pro zařazení do randomizované kontrolované studie. 

Jediným validovaným registrem MM v EU je Registr monoklonálních gamapatií (RMG), který v roce 2021 (po 14 letech fungování) zahrnuje přes 14 tisíc pacientů z Česka, Slovenska a Rakouska. Co se týká léčby MM, podle dat z RMG se v naší zemi zvyšuje podíl pacientů s NDMM, kteří jsou vhodní pro transplantaci (v roce 2009 se jednalo o 22 %, v roce 2016 už o 33 %), mortalita související s transplantací počítaná do 100 dnů od provedení tohoto výkonu činí 0,7 %. Podle údajů 792 osob s NDMM vhodných pro transplantaci jsou mediány přežití bez progrese (mPFS) a celkového přežití (mOS) při standardním riziku 29,5 měsíce, resp. 93,2 měsíce, při vysokém riziku 18,3 měsíce, resp. 55,3 měsíce.

Rychlé reflexe rychlého progresu

Tématem současnosti v léčbě MM je imunoterapie – přednášející dokonce použil termín „imunotsunami“. V této souvislosti hovořil o následujících modalitách cílících na antigen maturace B lymfocytů (BCMA – B-cell maturation antigen):

• Konjugát protilátky a léku (belantamab mafodotin).
• Strategie aktivující T lymfocyty: CAR T-buněčné terapie – idekabtagen vikleucel (ide-cel), ciltakabtagen autoleucel (cilta-cel); bispecifické protilátky – teklistamab, AMG701).

CAR T-buněčné terapie dosahují slibné odpovědi u pacientů, kteří dříve užívali inhibitory proteasomu (PI), imunomodulační léky a anti-CD38 protilátky, a byli tedy exponováni 3 skupinám léků (triple-class exposed). V jednoramenné otevřené studii fáze Ib/II CARTITUDE-1 (Jaganath et al., IMW 2021) bylo při použití cilta-cel u těchto nemocných docíleno mPFS 23 měsíců, 18měsíčního PFS dosáhlo celkově 66 %, 18měsíčního OS celkově 80,9 %.

Aktuálně mají být zahájeny následující randomizované studie fáze III:

• EMN28/CARTITUDE-6 se zaměřuje na osoby s NDMM a porovnává u nich režimy daraVRd + cilta-cel vs. daraVRd + ASCT; v průběhu 2 let zahrne 750 pacientů.
• EMN30/MajesTEC-4 se má věnovat pacientům s NDMM na udržovací terapii po ASCT, u nichž má porovnat přidání teklistamabu k lenalidomidu oproti léčbě samotným lenalidomidem, během 2 let by měla zahrnout 1000 pacientů.

Nové ukazatele a biomarkery

Nový náhradní ukazatel pro klinické studie představuje setrvalá negativita minimální reziduální nemoci (MRD negativita). Primární ukazatel v klinických studiích je PFS. Součet mediánů PFS v 1.–3. linii léčby může díky moderním možnostem terapie činit 10 let:

dara-Rd (1. linie) – mPFS > 60 měsíců → pomalidomid-karfilzomib (2. linie) – mPFS 36 měsíců → další režimy (3. linie) – mPFS 24 měsíců

Pro budoucnost se mluví o strategii „okna bez léčby“ (kritický je status negativity MRD).

Význam množství cirkulujících plazmatických buněk

V rámci ASH 2021 v Atlantě byla ústně prezentována česká studie zkoumající cirkulující plazmatické buňky (cPC) jako nejsilnější prognostickým markerem u MM nevhodného pro transplantaci, s velkým významem koncentrace cPC 2 % jako nové hranice (cut-off) z hlediska výsledků v ukazateli PFS: v souboru 395 pacientů byl mPFS 3 měsíce při cPC ≥ 2 %, ale 17,9 měsíce při cPC < 2 %; medián OS 14,6 měsíce při cPC ≥ 2 %, ale 33,6 měsíce při cPC < 2 %. Nemocní s cPC ≥ 2 % reprezentují mimořádně vysoce rizikovou populaci s NDMM, s obdobnou prognózou, jaká je spojena s primární plazmacelulární leukémií (PCL) – jedná se o skryté pacienty s PCL. Cirkulující plazmatické buňky se jeví jako silný nezávislý prognostický biomarker také u nemocných s NDMM, kteří nejsou vhodní pro transplantaci.

Paradigma diagnostických kritérií pro PCL z hlediska podílu cirkulujících plazmatických buněk v periferní krvi se již změnilo, a to z ≥ 20 % (Kyle et al., 1974) na ≥ 5 % (Fernández de Larrea, 2021). Garces et al. v roce 2021 konstatovali, že cPC jsou pomocí next generation flow cytometry (NGF) detekovány u 92 % pacientů s MM. Jelínek et al. v roce 2022 uvádějí, že MM s 2 % cPC má stejnou prognózu jako PCL. Podle profesora Hájka je tedy otázkou, zda by diagnóza PCL neměla být opuštěna.

Eva Srbová
redakce MeDitorial

Zdroj: Hájek R. Heřmanského přednáška: Multiple myeloma: a quick reflection on the fast progress. 22. pražské hematologické dny – Hematologie 2022 – Post-ASH, 20. 1. 2022.