Zápisky z X. kongresu České glaukomové společnosti

KAZUISTIKY – UVEITIDY A GLAUKOM

Sekundární glaukomy u uveitid

prof. MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph.D., MBA (Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze)

Uveitidy rozdělujeme na přední, intermediální, zadní, popř. panuveitidy. Příčiny jsou infekční, autoimunitní a asi ve 40 % případů zůstává etiologie neobjasněná. Komplikací uveitidy může být kromě katarakty a otoku i nitrooční hypertenze. Důležité je odlišit pouhé zvýšení nitroočního tlaku (NT) a glaukom, při kterém dochází ke změnám na papile s trvalým poškozením zraku. Objevuje se zhruba u 10–20 % pacientů s uveitidou, nejčastěji u chronické přední uveitidy (až ve 46 %).

Nitrooční záněty, u nichž dochází typicky ke zvýšení NT, zahrnují herpetické uveitidy, uveitidy při juvenilní idiopatické artritidě, Fuchsovu heterochromní iridocyklitidu, Posnerův–Schlossmanův syndrom (PSS) nebo granulomatózní uveitidy. Zánět vede ke změně podmínek v přední komoře, jejichž důsledkem může být obturace, edém, fibróza či změny struktury trámčiny (také v důsledku podávání kortikosteroidů po 2–3 týdnech) u otevřeného úhlu nebo tvorba synechií u uzavřeného úhlu.

V terapii akutní uveitidy je třeba se zaměřit na kontrolu zánětu silnými lokálními kortikosteroidy (KS), která může vést i k úpravě NT. Při zvýšeném NT přidáváme antiglaukomatika. U chronických forem volíme slabší KS a antiglaukomatika, jako 1. volbu beta-blokátory nebo inhibitory karboanhydrázy. Někdy jsou nutná imunosupresiva nebo specifická protiinfekční léčba. Sekundární uveitický glaukom řešíme nejlépe laserovou iridotomií.

Operace je nutná u 20–30 % pacientů a důležité je načasování – nejméně po 3 měsících klidného oka. Metodou 1. volby bývá trabekulektomie, doporučuje se použití antimetabolitů či implantátů, někdy se používá drenážní implantát. Významná je předoperační příprava KS a antivirotiky. Pooperačně jsou nutné časté kontroly s úpravou léčby, hrozí zde riziko jizvení. Individualizovaná kombinace systémové, lokální a chirurgické léčby může být u těchto pacientů zrak zachraňujícím výkonem.

Dva pacienti, tři uveitidy – kazuistiky

MUDr. Michaela Brichová (Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze)

Prezentovány byly 2 případy pacientů s oční formou toxoplazmózy s postižením makuly.

1. kazuistika

Muž narozený v roce 1983 prodělal v období 2004–2008 tři ataky zadní uveitidy toxoplazmové etiologie. V roce 2009 se dostavil s odlišným nálezem charakterizovaným mírným zhoršením vizu, lehkou tupou bolestí, zvýšením NT na 34 mmHg a absencí změn na očním pozadí (kromě jizvy po předchozích atakách). Při oční toxoplazmóze může dojít ke zvýšení NT zvláště při přechodu zánětu na přední segment.

Po týdenní léčbě lokálním dexamethazonem a acetazolamidem byla na kontrole zjištěna recidiva toxoplazmózy. Stav byl popsán jako koincidence Posnerova–Schlossmanova syndromu (PSS) s oční toxoplazmózou. U PSS (recidivující akutní jednostranná přední uveitida se zvýšením NT) se etiologicky uplatňuje cytomegalovirus (CMV), kdy se v léčbě se využívá ganciklovir, existuje ovšem i typ bez CMV, který má pravděpodobně autoimunitní příčinu a dobře reaguje na lokální KS. Pacient dále prodělal 5 atak PSS a 3 ataky, kdy se PSS kombinoval se vzplanutím oční toxoplazmózy. Současný výskyt PSS s oční toxoplazmózou dosud nebyl publikován.

2. kazuistika

Muž narozený v roce 1977, který měl tupozraké pravé oko a od 15 let glaukom levého oka, se dostavil v roce 2009 pro zhoršení vizu lepšího oka. Zjištěna byla Fuchsova heterochromní iridocyklitida a současně již recidiva oční formy toxoplazmózy. V terapii byla použita trojkombinace antiglaukomatik a azithromycin.

V roce 2013 pacient prodělal další ataku oční toxoplazmózy s normálním NT (při dvojkombinaci) a byl léčen azithromycinem a KS. Po 4 týdnech však došlo ke zhoršení vizu a byla nutná hospitalizace s posílením léčby. Po 22 dnech léčby se vizus upravil.

V roce 2016 se pacient dostavil s relapsem Fuchsovy heterochromie a zvýšením NT. Léčen byl čtyřkombinací antiglaukomatik a KS a užíval i systémovou terapii. Následně byla provedena trabekulektomie s aplikací implantátu a po 10 měsících také operace komplikované katarakty.

V březnu 2018 měl pacient stabilizovaný vizus i NT na dvojkombinaci a výpadek zorného pole odpovídající jizvě v oblasti makuly. Spojení Fuchsovy heterochromní iridocyklitidy s oční toxoplazmózou je v literatuře často popisováno, zřejmě se jedná o autoimunitní reakci na antigen parazita.

Sekundární glaukom u chronické přední uveitidy bez systémového onemocnění – kazuistika

MUDr. Marek Fichtl (Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze)

Dívka narozená v roce 2003 byla v roce 2015 celkově vyšetřena z důvodu chronické uveitidy a zhoršení vizu levého oka. Bylo vyloučeno systémové onemocnění, zjištěn normální nález na očním pozadí a normální NT. Nasazena byla léčba lokálními KS a byl monitorován perimetr a NT. Postupně došlo ke zvýšení NT, který nereagoval na lokální ani celkovou antiglaukomovou terapii. Indikována byla transsklerální cyklofotokoagulace obou očí.

V dubnu 2017 přichází pacientka s další progresí stavu – dekompenzací NT a výraznými glaukomovými změnami na fundu levého oka. Jednalo se o sekundární JIA-like glaukom (podobný juvenilní idiopatické artritidě) s otevřeným úhlem bez synechií. Pacientka podstoupila postupně na obou očích trabekulektomii s implantátem. Nasazena byla biologická léčba a kombinovaná imunosuprese. NT však nadále kolísal, a proto byla ponechána lokální léčba. Pacientka dochází na časté pravidelné kontroly.

Kazuistika upozorňuje na to, že antiglaukomový výkon provedený na oku bez zánětlivé aktivity má větší šanci na příznivý výsledek, a proto je u sekundárního glaukomu u uveitid významná lokální i systémová léčba.

Maskující syndrom – kazuistika

MUDr. Veronika Löfflerová (oční oddělení, Krajská nemocnice Liberec)

Prezentována byla kazuistika muže narozeného v roce 1946, kterého v létě 2017 přivezla sanitka na oční oddělení z důvodu náhlého nebolestivého zhoršení vizu levého oka. V anamnéze měl nekomplikovanou artefakii v roce 2005, oboustrannou Nd-YAG membranotomii v roce 2009, diabetes mellitus (oftalmologická kontrola každé 2 roky) a hypertenzi. Na levém oku byl zjištěn hustě zkalený až rozvlákněný sklivec a studené hypopyon. Detaily sítnice nebylo možné zobrazit, ale sítnice ležela ve všech kvadrantech.

Pacient udával, že se cítí velmi špatně, byl úzkostný a odmítal hospitalizaci. Uvedl, že před 5 dny mu byla předepsána antibiotika pro vysoké horečky a suspektní močovou infekci, která ovšem začal užívat teprve předešlý den. Další vyšetření ukázalo výrazně zvýšenou glykémii, CRP, jaterní testy a leukocyty. Byl zjištěn ethylismus a pacient uvedl, že vysadil veškerou medikaci. Důrazně mu bylo doporučeno medikaci opět nasadit, důsledně doužívat antibiotika, nasazeny byly lokální KS, nesteroidní antirevmatika (NSAID) a antiglaukomatika.

Po metabolické kompenzaci a při absolutní abstinenci se oční nález postupně upravil ad integrum, angiografie neprokázala vaskulitidu. Nyní je pacient normalizován bez lokální léčby. Stav byl uzavřen jako metabolický maskující syndrom. V diskusi lékaři připomněli vliv dekompenzace diabetu na přední oční segment.

Sekundární glaukom při virové uveitidě – kazuistika

MUDr. Lucie Rezková (Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze)

V dubnu 2017 se na oční vyšetření dostavila 27letá žena z důvodu náhle vzniklé anizokorie levého oka. Výsledky zobrazovacích vyšetření CNS, jež si pacientka sama dojednala, byly negativní. Zjištěna byla recidiva přední uveitidy s elevací NT na 40 mmHg. První ataku pacientka prodělala v 17 letech, poté byl nález dlouhodobě stabilní, v poslední době se ataky objevovaly asi 1× ročně.

V diferenciální diagnostice se uvažovalo o PSS či uveitidě herpesvirového nebo CMV původu. Diagnostický test s aciklovirem ukázal dobrý efekt, došlo ke zklidnění uveitidy, zúžení zornice a poklesu NT. Po vysazení léčby však během 3 měsíců NT opět vzrostl. Byla nasazena virostatika, KS a maximální lokální a systémová antiglaukomová terapie bez dosažení kompenzace.

V září 2017 pacientka podstoupila trabekulektomii s implantátem. V odebrané předněkomorové tekutině byla následně prokázána DNA CMV. Za 5 měsíců po operaci je NT stabilní při dvojkombinaci lokálních antiglaukomatik, uveitida je mírné aktivity při lokální protizánětlivé a antivirové léčbě a ke spokojenosti pacientky je zachována izokorie.

Autorka poukazuje na význam správně načasované antiglaukomové operace před rozvojem funkčního a strukturálního poškození. V diskusi lékaři připomněli skutečnost, že v případě CMV uveitidy je oftalmolog jediným lékařem, který tuto infekci u pacienta léčí. Vhodné je dlouhodobé podávání gancikloviru.

Sekundární glaukom u Blauova syndromu – kazuistika

prof. MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph.D., MBA (Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze)

Pacientkou v této kazuistice je dívka narozená v roce 2009 se sekundárním glaukomem u velmi vzácného Blauova syndromu. Pro tento syndrom je typická trias postižení kloubů, kůže a očí. U dívky se ve 14 měsících věku objevil kožní granulomatózní proces. Současně byla zjištěna žlutavá gelovitá zduření spojivky, která reagovala na slabé KS. Od 2 let věku se objevovaly otoky kloubů a ve 3 letech, kdy již byla přítomna oboustranná chronická uveitida se zadními synechiemi, byl s pomocí genetického vyšetření diagnostikován Blauův syndrom. Nasazena byla imunosupresivní terapie. Ataky uveitidy byly zvládány KS.

V 6 letech bylo zjištěno zvýšení NT a suspektní granulomy v periferii sítnice. V léčbě byly podávány beta-blokátory, následně po panuveitidě v 7 letech věku plná imunosuprese, adalimumab každý týden a pulzy solumedrolu. Zvýšený NO se nepodařilo kompenzovat ani při čtyřkombinaci antiglaukomatik. Byla indikována cyklofotokoagulace levého oka a filtrační operace (trabekulektomie s implantátem) obou očí. Zákroky vedly k normalizaci NT. Na obou očích postupně došlo k rozvoji sekundární katarakty. Zatím byla na pravém oku provedena přední vitrektomie, levé oko se bude řešit. Pacientka má stabilní NT a klidný nález, užívá dvojkombinaci antiglaukomatik, imunosupresi a adalimumab.

DIAGNOSTIKA GLAUKOMU

„Běžný“ život pacienta s glaukomem – kazuistika

MUDr. Barbora Horváthová (očné oddelenie, Univerzitná nemocnica L. Pasteura Košice)

Velmi kuriózní je kazuistika 53letého inženýra s negativní rodinnou i osobní anamnézou, u kterého byl zjištěn zvýšený NT a otevřený úhel. Pacient měl myopii s korekcí. Diagnostikován byl sekundární pigmentový glaukom. V terapii byla nasazena antiglaukomatická dvojkombinace a z důvodu subkompenzace byl při kontrole přidán prostaglandin. NT byl stabilizován na 14/15 mmHg.

Pacient si zakoupil přenosný tonometr s cílem selfmonitoringu NT v závislosti na každodenních aktivitách. Své výsledky dlouhodobě zaznamenával, barevně graficky zpracovával, vyhodnocoval průměry a očnímu lékaři dodal výsledky asi 1000 měření. Zjistil, že NT klesne nejvýznamněji po běhu (běhal pravidelně 15–20 km denně ráno), ovšem jen na 2–3 hodiny, a dokumentoval také efekt medikamentózní léčby. Zvýšení NT naopak zjistil ve večerních hodinách, po požití alkoholu, kofeinových nápojů, vypití velkého množství vody, pobytu na slunci, práci v podřepu, pobytu v prašném prostředí nebo ulpění mušky v oku.

Moderní zobrazovací metody u glaukomu – kazuistiky

Mgr. Pavel Černošek (Oční ordinace MUDr. Tomáš Kuběna, Zlín)

Tři prezentované kazuistiky doložily, že při vyšetřování glaukomu se i přes pokrok moderních zobrazovacích metod nelze spoléhat pouze na výsledky jediného vyšetření. U všech 3 pacientů s podezřením na glaukom otevřeného úhlu bylo provedeno základní klinické vyšetření, vyšetření perimetru, gonioskopie, SOCT (spektrální optická koherentní tomografie), zobrazení pomocí HRT3 (heidelberského retinálního tomografu), barevný snímek očního pozadí a přístrojem ORA byl změřen NT.

U prvního pacienta, 51letého muže s pigmentovým glaukomem léčeným prostaglandiny se zhoršujícím se perimetrem, potvrdily SOCT i HRT3 progresi glaukomové neuropatie, ovšem na perimetrii bylo zjištěno náhlé vymizení skotomu. Důvodem byla následně zjištěná chyba na přístroji (vypadlá krytka na perimetru).

U druhého pacienta byly výsledky zobrazení pomocí SOCT v normě, pouze barevné zobrazení sítnice (multicolor) ukázalo výpadek, který byl potvrzen HRT3. Byla zjištěna ztenčená vrstva nervových vláken, i když bylo zorné pole dosud v pořádku, a nasazena antiglaukomatika.

U třetího pacienta ukázaly SOCT multicolor i HRT3 klínovitý defekt ve vrstvě nervových vláken sítnice, aniž by byla zjištěna patologie na perimetru nebo na 3 běžných analýzách SOCT.

Přestože SOCT přináší podrobné zobrazení řezů sítnicí, je vhodné tyto snímky doplnit o barevné zobrazení a výsledky porovnat s ostatními metodami, zejména s vyšetřením terče zrakového nervu přístrojem HRT3. Tento postup pomůže stanovit diagnózu glaukomu ještě v preperimetrickém stadiu.

Nepřeceňujme význam zobrazovacích metod – kazuistika

MUDr. Jana Bezděková (Oční klinika FZS UJEP, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem)

U 55leté ženy byla po asi rok trvajícím zhoršování vizu zjištěna atrofie zrakového nervu a zúžení zorného pole na perimetru levého oka. CT vyšetření ukázalo aneuryzma v oblasti sella turcica a pacientka byla doporučena na neurochirurgickou operaci, kde byl stav před zákrokem na základě vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) přehodnocen na solární meningeom. Meningeom vpravo prorůstal do zrakového nervu a vlevo zrakový nerv komprimoval. Po operaci došlo k amauróze pravého oka a slepota tohoto oka byla následně popsána jako definitivní.

V dubnu 2017 byla z důvodu podezření na glaukom dle výsledku vyšetření DGx, perimetrie a normálního nálezu na MRI zahájena antiglaukomová terapie. Při kontrole byl NT kompenzovaný a nebylo zcela jisté, zda se skutečně jedná o glaukom. Lokální terapii i po výměně přípravku pacientka velmi špatně tolerovala.

V září 2017 při vyšetření na pracovišti autorů této kazuistiky byl zjištěn vizus pravého oka na úrovni světlocitu, kompenzovaný NT a atrofie terče zrakového nervu, na levém oku byl NT rovněž kompenzovaný, nález na perimetru nebyl typický pro glaukom, optická koherentní tomografie (OCT) neukázala významnější asymetrii a na MRI byl normální nález bez atrofie a komprese zrakových nervů. Na základě těchto vyšetření dospěli autoři k závěru, že se o glaukom nejedná.

Zobrazovací metody jako OCT, GDx a HRT mají významnou úlohu v diagnostice glaukomu, jsou velmi komfortní (neinvazivní, nekontaktní) a s okamžitým výsledkem. Stále však tvoří pouze součást komplexního vyšetření, kterou nelze brát jako jediný zdroj informací, protože může být ovlivněna technickou chybou přístroje nebo provedeného měření.

Atrofie terče zrakového nervu – perimetrické nálezy

MUDr. Soňa Karlovská (Oční klinika FZS UJEP, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem)

Výpadky zorného pole zjištěné objektivně při perimetrii pomáhají v diagnostice řady očních onemocnění. Změny zorného pole mohou být dány postižením v jakékoliv etáži zrakové dráhy, od zrakového nervu po korové centrum. Perimetrem zjištěné skotomy jsou často typické pro určitá onemocnění. Atrofie terče zrakového nervu se projevuje bledostí. Časový odstup vzniku atrofie odpovídá vzdálenosti léze od terče.

U glaukomové neuropatie dochází k výpadkům zorného pole až při postižení 40 % nervových vláken, v pokročilejších stadiích je zachováno pouze trubicové vidění. Při demyelinizačních onemocněních (např. u roztroušené sklerózy) vzniká v důsledku neuritidy rychle se rozvíjející centrální skotom. Vaskulární atrofie papily vzniká v důsledku přední ischemické neuropatie optiku a zahrnuje stadium edému a následné stadium atrofie. K atrofii terče může dojít také po dlouhodobém městnání v důsledku nitrolební hypertenze (po 6–9 měsících městnavé papily).

Při postižení chiasma opticum na základě tumoru, aneuryzmatu, krvácení, traumatu či zánětu vzniká bitemporální hemianopsie (postižení křížících se vláken). Retrochiazmatické léze mohou být zapříčiněny tumorem nebo cévní mozkovou příhodou a vzniká typický nález homonymní hemianopsie. Všechny typy onemocnění doložila autorka sdělení stručnou kazuistikou.

Klíč k úspěchu při léčbě glaukomu

MUDr. Nora Majtánová (Očná klinika SZU a UNB Bratislava)

Tzv. pattern elektroretinografie (PERG) umožňuje vyšetření funkce zrakové dráhy. Hodnotí poškození nervových buněk i vláken a lze ji využít k hodnocení účinnosti léčby u pacientů s glaukomem.

U souboru 40 pacientů s hraničně kompenzovaným glaukomem s otevřeným úhlem byla pomocí PERG (přístroj Diopsys) hodnocena funkce retinálních gangliových buněk. Dvacet pacientů mělo počínající strukturální a funkční změny a 20 pacientů preperimetrické glaukomové změny. Pacienti podstoupili PERG, OCT terče, perimetrii a měření NT, a to při antiglaukomové monoterapii a poté za 6 týdnů po změně léčby na fixní kombinaci inhibitorem karboanhydrázy + beta-blokátorem. Výsledky ukázaly průměrný pokles NT o 30,5 %. Bez ohledu na stadium glaukomu se zlepšila funkce gangliových buněk sítnice. Parametry se zlepšily ve všech podskupinách bez statisticky významného rozdílu.

Tato práce ukázala, že zlepšení funkce gangliových buněk sítnice při antiglaukomové medikaci lze objektivně prokázat pomocí PERG. Z diskuse vyplynulo, že pacient by měl být před vyšetřením 5–10 minut v temné místnosti. Samo vyšetření trvá do 15 minut, podle počtu použitých modulů.

Glaukomová papila v zobrazení OCT angiografií

MUDr. Dana Černohubá (Top Esthetic – centrum oční a estetické medicíny, Praha)

Zobrazení vaskulatury zrakového nervu pomocí OCT angiografie přináší nový pohled na problematiku glaukomové papily. Moderní technika umožňuje i zobrazení mikrovaskulatury v papilární i peripapilární oblasti v koncentrických kruzích včetně možnosti barevného zobrazení podle teploty.

Glaukom je cévní onemocnění, a proto stupeň glaukomu dobře koreluje s postižením vaskulárního plexu. Jedná se o 3 typické změny: rozvolnění vaskulatury, lokální výpadky cév a vazodilataci. Změny mohou být přítomné ve všech nebo jen v některých kvadrantech.

Zkušenosti ukazují, že OCT angiografie je v diagnostice glaukomu použitelná zejména při včasných záchytech normotenzního glaukomu, ale zůstává zde řada nezodpovězených otázek z hlediska kvantitativní analýzy (indexů průtoku nebo vaskulární denzity).

Použití ORA 3 v běžné ambulantní praxi

MUDr. Šárka Mohlerová (Oční oddělení VN Olomouc)

Prezentované zkušenosti s přístrojem ORA 3 se datují od prosince 2017 a pocházejí z ambulance profilované na diagnostiku a terapii glaukomu. Přístroj byl do ambulance pořízen z důvodu vyřazení předchozího přístroje na bezkontaktní měření NT. Požadavkem na nový přístroj byla jednoduchá obsluha.

ORA 3 je analyzátor, který spojuje možnost měření NT aplanací s měřením biomechanických vlastností rohovky (hystereze). ORA 3 měří konkávní prohnutí rohovky proudem vzduchu a také její návrat do původního tvaru. Získají se tak 2 hodnoty aplanace a jejich průměr tvoří hodnotu Goldmannova korelovaného NT. Rozdíl mezi hodnotami určuje hysterezi rohovky. Nízké hodnoty hystereze jsou predikčním faktorem, který poukazuje na riziko rychlejší progrese glaukomu.

CHIRURGIE GLAUKOMU

Cyklofotokoagulace – 30 měsíců zkušeností v Olomouci

MUDr. Petr Mlčák (Oční klinika LF UP a FN Olomouc)

Cyklofotokoagulace (CFK) je dnes preferovanou cyklodestruktivní metodou. Laserový paprsek je cílen na řasnaté těleso, ošetření se však neprovádí cirkulárně, šetříme horní temporální kvadrant. Praktická zkušenost ukázala, že sonda stíní osvětlení ošetřovaného pole, a proto je přínosné čelní svítidlo.

Na olomoucké oční klinice bylo zatím provedeno 25 zákroků na 25 očích (průměrný věk pacientů 65 let, 15 žen). Diagnózy zahrnovaly neovaskulární glaukom, primární glaukom s otevřeným či uzavřeným úhlem, uveitický glaukom, glaukom při morbus Coats, posttraumatický glaukom aj. Celkem 18 oči mělo vizus ≤ 0,1 a 4 oči byly zcela slepé. Všechny zákroky provedl jeden lékař. K datu posledního vyšetření byla u 22 očí CFK zatím posledním antiglaukomatózním výkonem.

Průměrný NT klesl v průměru z 35,5 na 18 mmHg po 1 dni, na 15 mmHg po 1 týdnu, na 14 mmHg po 1 měsíci, na 12,5 mmHg po 1 roce a na 14 mmHg po 2 letech. Počet lokálních antiglaukomatik se průměrně snížil ze 4 na 2. Z komplikací se objevila přechodná iridoparéza u 3 očí, s následnou téměř úplnou úpravou, a přechodná amauróza u 1 oka, s následnou restitucí zrakových funkcí. U 3 očí byly provedeny další intervence, které vedly k úspěšné kompenzaci glaukomu (další 2 CFK, cyklokryokoagulace + periferní transkonjunktivální kryoretinopexe a CFK + implantát s mitomycinem).

V diskusi se objevila otázka, jak dlouho se čeká na výsledek zákroku. Lékaři, kteří mají s touto metodou zkušenosti, uvedli, že opakovaný zákrok provádějí nejdřív za 6 týdnů až 3 měsíce s možností až 3–5 opakování. Lze uzavřít, že CFK je přínosnou metodou při kompenzaci komplikovaného glaukomu.

Naše výsledky s použitím mikropulzní cyklofotokoagulace v terapii glaukomu

MUDr. Elena Nutterová (Oční klinika JL, Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT Praha)

Mikropulzní cyklofotokoagulace se kromě použití na sítnici nově využívá i u glaukomu. Jde o neinvazivní zákrok využitelný téměř u všech typů glaukomů, který navíc snižuje tvorbu nitrooční tekutiny. Pomocí nového typu sondy MP3 se rozruší pevné spojení buněk pigmentového epitelu. Cílí se pouze na pars plicata řasnatého tělíska. Metoda využívá infračervený laser o rozsahu 360º. Emise laserového paprsku není kontinuální, ale jde o sérii krátkých pulzů, což umožňuje zklidnění okolní tkáně a snižuje výskyt komplikací.

U souboru 42 očí 39 pacientů s různými typy glaukomu byly hodnoceny výsledky použití této metody po dobu 6 měsíců. Zákrok byl proveden při topické anestezii s i. v. sedací. Průměrná hodnota NT klesla z 27 mmHg o 34,9 %, největší pokles činil 70 %. U 1 pacienta se sekundárním glaukomem se ošetření opakovalo po 3 měsících a u 3 pacientů byla nutná chirurgická intervence. Výskyt zánětu v přední komoře byl minimální. U 1 pacienta došlo k progresi katarakty. Po zákroku byla ponechána antiglaukomová léčba a během sledování klesl počet podávaných přípravků u 21,8 % pacientů.

Tato nová šetrná metoda rozšiřuje terapeutické možnosti u různých typů glaukomů při minimálním výskytu komplikací a vysoké účinnosti. Lze ji využít i u časnějších stadií glaukomu. Diskutující upoutal typ anestezie s i. v. sedací, který autorka sdělení vysvětlila záměrem minimalizace retrobulbárního tlaku. Připustila častý výskyt bolesti po zákroku.

Refrakční zákroky a glaukom – kazuistiky

MUDr. Karolína Skorkovská, Ph.D. (Oční klinika NeoVize, Brno)

V literatuře je glaukom uveden jako relativní kontraindikace pro refrakční zákroky z důvodu obtížného monitorování tlaku po operaci. Laserový refrakční zákrok vede ke ztenčení rohovky, a proto po operaci falešně měříme nižší hodnoty NT. Korekce hodnot podle tloušťky rohovky nestačí, protože se uplatňují i další parametry biomechaniky rohovky, jež zatím nedokážeme dobře kvantifikovat.

Pokrok v zobrazovacích metodách dnes umožňuje sledovat NT i po refrakční operaci. Je však nutné pečlivé vyšetření před refrakčním zákrokem. U pacientů bez strukturálních a funkčních glaukomových změn lze laserový zákrok provést, ovšem po operaci je nutné glaukom monitorovat pomocí perimetrie, vyšetření očního pozadí a zobrazovacích metod.

 1. kazuistika

27letý muž se syndromem suchého oka a primárním glaukomem s otevřeným úhlem (NT 23 mmHg) se dostavil se žádostí o refrakční operaci. Na očním pozadí, perimetru ani OCT nebyly zjištěny změny charakteristické pro glaukom. Doporučen byl zákrok NeoSmile 3D spolu s dočasnou okluzí slzných cest. Pacient byl poučen, že pro další sledování glaukomu pro něj bude důležitý perimetr a zobrazovací metody. Po operaci došlo ke snížení NT spolu se ztenčením rohovky.

 2. kazuistika

25letý muž, který se dostavil se žádostí o refrakční operaci, měl glaukom s otevřeným úhlem a NT 26/27 mmHg. Na obou očích byly přítomné drúzové papily. OCT ukázalo ztenčení vrstvy nervových vláken a byla zjištěna porucha na perimetru pravého oka. Refrakční zákrok nebyl s ohledem na přítomné změny doporučen.

 3. kazuistika

50letá žena, která již měla v anamnéze fotorefrakční keratektomii pro myopii a operaci katarakty, žádala refrakční operaci. Zjištěn byl NT do 18 mmHg, tenká rohovka, nepříznivý nález na papile, počínající glaukomové změny na perimetru a ztenčená vrstva nervových vláken na OCT. Stav byl uzavřen jako glaukom s otevřeným úhlem a byla nasazena léčba. Refrakční zákrok nebyl proveden.

Změny v komorovém úhlu po operaci katarakty u pacientů s akutním glaukomem

MUDr. Dagmar Kutnárová, Ph.D. (Očná klinika FN Nitra)

U souboru 74 pacientů s glaukomem s uzavřeným úhlem sledovali slovenští autoři změny komorového úhlu, které jsou patrné až po operaci katarakty a mohou ovlivnit následnou péči o tyto nemocné. Retrospektivně porovnali vliv operace katarakty na NT a intenzitu lokální antiglaukomové léčby u skupiny po glaukomovém záchvatu a s odloženou operací katarakty o > 12 měsíců (15 očí), u skupiny s akutním glaukomem a včasnou operací katarakty (32 očí) a u kontrolní skupiny bez akutního glaukomu (61 očí).

Výsledky ukázaly zlepšení zrakových funkcí (zejména přirozené ostrosti) a změnu hloubky komory téměř na dvojnásobek. Ve všech skupinách došlo ke kompenzaci NT a snížení počtu antiglaukomových přípravků průměrně o 1,5, přičemž ve skupině se včasným zákrokem bylo možné ponechat 37 % pacientů bez léčby. Otevření komorového úhlu na 2–4º bylo dosaženo u 30 % kvadrantů při odložené operaci, u 59 % kvadrantů při časné operaci a u 87 % v kontrolní skupině. Při časné operaci byl také pozorován pokles výskytu závažných plošných synechií na polovinu, přičemž v kontrolní skupině (bez akutního glaukomu) dosáhl výskyt periferních plošných synechií jen 25 %.

Závěrem lze říci, že časná fakoemulzifikace, provedená do 8 týdnů po akutním glaukomovém záchvatu, má velmi dobrý vliv na NT při redukci lokální terapie, u více než poloviny pacientů otevře komorový úhel a odhalí funkční trabekulum, čímž snižuje riziko závažných plošných periferních synechií o 37 %.

Nové trendy v chirurgii glaukomu – hluboká sklerektomie s implantací Esnoper Clip

MUDr. Alina-Dana Baxant (Oční klinika 3. LF UK a FNKV Praha)

Esnoper Clip je nevstřebatelný uveosklerální implantát z hydroxyethylmethakrylátu, který je indikovaný k neperforující antiglaukomové chirurgické léčbě. Implantát se nešije, má 2 drenážní otvory a vytváří stálý intrasklerální filtrační prostor, jenž umožňuje snížení NT. Poprvé byl použit v roce 2011 v Barceloně a v roce 2015 španělští autoři publikovali příznivé výsledky ročního sledování pacientů.

První české zkušenosti se zavedením drenážního implantátu Esnoper Clip při hluboké sklerektomii u pacientů se subkompenzovaným chronickým glaukomem s otevřeným úhlem pocházejí z prospektivní nerandomizované pilotní studie zahrnující 12 očí 12 pacientů (5 mužů, průměrný věk 63 let). Všechny zákroky provedl stejný operatér a obešly se bez komplikací. Dosavadní délka sledování činí 1 měsíc u 12 pacientů a 3 měsíce u 8 pacientů.

Krátce po operaci byl pozorován mírný a přechodný pokles zrakové ostrosti. V pooperačním období došlo k významnému poklesu NT, průměrně o 12 mmHg, tj. o 53,7 %, na 14,7 mmHg po 1 měsíci a o 10,2 mmHg, tj. o 44,7 %, po 3 měsících. Průměrný počet antiglaukomatik klesl z 2,8 na 0,2 po 1 měsíci a na 0,5 po 3 měsících. Větší pokles NT byl zjištěn u sekundárních glaukomů. Neobjevily se žádné pooperační komplikace.

Hluboká sklerektomie s implantací Esnoper Clipu se dle výsledků dosavadního sledování jeví jako bezpečná alternativa v chirurgické léčbě subkompenzovaného glaukomu s otevřeným úhlem. V diskusi zazněla rada nenasazovat příliš brzy po tomto zákroku antiglaukomatika, vyčkat na efekt operace a využít mitomycin.

Chirurgie úhlu přední komory

MUDr. Ivana Liehneová, Ph.D. (Oční klinika FZS UJEP, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem)

Miniinvazivní techniky v chirurgii glaukomu šetří spojivku, zajišťují drenáž nitrooční tekutiny bez filtračního polštářku, nevyžadují stehy, snižují riziko endoftalmitidy a zkracují čas operace. Mají ovšem i své nevýhody, jako je finanční nákladovost, potřeba nácviku perioperační gonioskopie a práce v nazální části úhlu. Dosud neznáme údaje o nákladové efektivitě.

Mechanismy zvýšení odtoku nitrooční tekutiny zahrnují drenáž z přední komory přes limbus do podspojivkového prostoru, dále otevření trámčiny nebo Schlemmova kanálu a také drenáž z přední komory do suprachoroidálního prostoru. Pro odtok nitrooční tekutiny je nutný tlakový gradient, tedy vyšší NT než episklerální tlak. Překážkami zajišťujícími tento gradient jsou trámčina komorového úhlu, Schlemmův kanál a episklerální venózní tlak, který bude mít nejspíš větší význam, než jsme dosud předpokládali.

Pro kompenzaci NT se používají 4 koncepty:

1. goniotomie (účinná zejména u dětí); 
2. odstranění trámčiny komorového úhlu trabekulotomií nebo přemostěním s možným využitím implantátů (u obou těchto konceptů nelze dosáhnout nižšího NT, než je episklerální venózní tlak); 
3. drenáž pomocí implantátu procházejícího z úhlu přední komory celou tloušťkou stěny (přemosťuje všechny odporové struktury a odvádí nitrooční tekutinu do podspojivkového vaku); 
4. zvýšení účinnosti uveosklerálního odtoku s využitím implantátu.

Miniinvazivní chirurgie glaukomu mění pohled na tuto terapeutickou modalitu. Umožňuje časnější intervenci, zlepšuje adherenci, díky jednoduché technice zvyšuje bezpečnost a snižuje potřebu invazivnějších technik, nebo alespoň umožňuje jejich postupnou sekvenci. Nejvhodnější je u pacientů s počínajícím a středním stadiem glaukomu s otevřeným úhlem. S novými poznatky z fyziologie odtoku nitrooční tekutiny se ukazuje, že pro účinnost operace glaukomu bude u každého pacienta přínosné identifikovat část odtokových cest, která klade největší odpor.

Proces hojení – nepřítel chirurgie glaukomu

MUDr. Ivana Liehneová, Ph.D. (Oční klinika FZS UJEP, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem)

Rozsáhlá zánětlivá reakce s jizvením po trabekulektomii je hlavní příčinou selhání účinnosti filtrující operace glaukomu. Může vést i k dalším onemocněním oka, jako jsou věkem podmíněná makulární degenerace, proliferativní diabetická retinopatie nebo jizevnaté procesy na rohovce. Jizvení je důležitým faktorem úspěšnosti i u miniinvazivních zákroků.

Možnosti ovlivnění nadměrného zánětu a jizvení zahrnují:

1.  antimetabolity, které inhibují aktivitu fibroblastů (5-fluorouracil, mitomycin – pozor na toxický ireverzibilní účinek); 
2.  kolagenní matrix jako podporu fyziologického jizvení (Ologen); 
3.  kontrolu zánětu a aktivní vaskularizaci mitomycinem nebo anti-VEGF přípravky (inhibice angiogeneze i permeability cév).

Je třeba, aby ambulantní oftalmolog po operaci glaukomu kontroloval zánětlivou reakci (vaskularizaci). KS by se neměly vysazovat dříve než po 3 měsících, je možné je znovu nasadit nebo využít NSAIDs (lokálně i perorálně). Indikátorem zánětu (vaskularizace) je bolest oka. Lze proto využít rovněž lokální anestetika.

RADY, RADY, ÚHRADY

Vyhledávání cen a doplatků léků

MUDr. Jaroslav Karhan (Oční klinika LF UP a FN Olomouc)

Autor sdělení seznámil účastníky kongresu se způsoby, jak se orientovat v aktuálních cenách a doplatcích léčivých přípravků.

Na webové stránce www.sukl.cz lze ve složce „Databáze léků“ zadat název léčivé látky nebo léčivého přípravku. V zobrazeném seznamu všech registrovaných přípravků s daným názvem se lze již podle ikonek orientovat, zda je lék obchodovaný (označeno zeleným zatržítkem), nebo zda je hrazený ze zdravotního pojištění (označeno mincemi). Pouhým kliknutím je možné si stáhnout SPC nebo příbalovou informaci. V kolonce „Ceny a úhrady“ je možné zjistit nejvyšší cenu léku v lékárnách a výši úhrady. Ceny se v jednotlivých lékárnách liší, proto je údaj spíše přibližný.

Na webových stránkách SÚKL lze ve složce „Registr zdravotních prostředků“ pod záložkou „Zdravotnické prostředky“ vyhledat také údaje o zdravotnických prostředcích, a to podle názvu, výrobce nebo katalogového čísla.

Další adresou, kde lze získat informace, je stránka Ministerstva zdravotnictví ČR: www.mzcr.cz. Zde je třeba použít vyhledavač v záložce „Léky“, zadat název léku a zobrazí se ceny přípravku dle SÚKL, dále aktuální průměrná cena v lékárně a také aktuální doplatek. Je třeba počítat s tím, že údaje jsou mírně zpožděné, ukazují totiž průměr za poslední čtvrtletí.

Relevantní informace o léku přinášejí rovněž stránky www.pharmdata.cz, které spravuje soukromá společnost. Každému balení léku je v tomto systému přiřazen jedinečný PharmData kód (PDK). Stránky jsou otevřené pro veřejnost a v „PDK prohlížeči“ je možné podle ikonek zjistit popis léku nebo zdravotnického prostředku, stav registrace, úhradu, preskripční omezení, dostupnost a stáhnout si SPC nebo fotografii balení.

Od února 2019 bude povinná tzv. serializace, tedy dvourozměrný QR kód na všech léčivých přípravcích. Cílem je zabránit prodeji padělků a reexportu léků.

Zkušenosti s e-recepty v lékárně

Mgr. Robert Běhal (lékárna FN Olomouc)

Podle nové vyhlášky č. 415/2017 Sb., k provedení některých ustanovení zákona o léčivech týkajících se elektronických receptů, je od roku 2018 nutné předepisovat léky na e-recepty. Každý recept je uložen v centrálním úložišti a může si jej stáhnout jakákoliv lékárna. Každý recept je označený jedinečným identifikátorem, což je 12místný alfanumerický kód. Uvedený čárový kód slouží pouze k usnadnění práce lékárníka.

Lékař potřebuje k vystavení e-receptu elektronický podpis, jehož prostřednictvím získá přístup do centrálního úložiště SÚKL. Povinné údaje na e-receptu jsou stejné jako na původních papírových receptech, pouze razítko a podpis jsou nahrazeny elektronickým podpisem. Praktickou nevýhodou je, že lékárník může na e-receptu upravit pouze kód pojišťovny. Vše ostatní musí opravit lékař v elektronickém úložišti a potřebuje na to speciálně upravený software. Jinou možností opravy je e-recept zrušit a vystavit nový.

Co se týče změny vydaného léku, může lékárník vydat pouze jinou velikost balení nebo lék vyměnit za generikum, a to pouze pokud má nižší doplatek. Vše ostatní musí konzultovat s lékařem. E-recept také umožňuje tzv. generickou preskripci, kdy lékař uvede jen mezinárodní normalizovaný název léku a konkrétní přípravek vybere lékárník s pacientem. V praxi se však téměř neuplatňuje.

Lékař předává pacientovi pouze identifikátor e-receptu, a to v tištěné formě (kterou upřednostňují lékárny), ve formě SMS nebo e-mailu. Papírovou průvodku lékárna uchovává pouze do úhrady ze strany pojišťovny, poté ji z důvodu ochrany osobních údajů skartuje.

Vyhláška definuje případy, kdy lze vystavit papírový recept. Na něj je nutno uvést důvod, proč nebyl vystaven e-recept. Patří sem například technický výpadek.

Existují také aplikace, které si může pacient či lékař stáhnout do mobilního telefonu. Mimo jiné umožňují pacientovi mít u sebe seznam receptů a lékaři předepisovat i bez počítače. Do budoucna by bylo přínosem zrušení maximálního počtu dvou přípravků na jednom e-receptu.

Zkušenosti s e-recepty v ordinaci očního lékaře

MUDr. Michal Číšecký (Oční centrum Moravská Třebová)

Zavedení vydávání e-receptů v ordinaci je sice nepříjemná povinnost, ale instalaci systému lze kromě posledního kroku provést na počítači i doma. Zavedení je pro ordinaci spojeno s určitými náklady, např. na novou tiskárnu a potřebný kvalitnější papír. Doba odezvy systému je celkem rychlá, případné zpoždění nahradí ušetřený čas za razítkování.

Praktické je, že si lékař může ověřit stav výdeje léku – zda, kdy a co si pacient v lékárně vyzvedl. Z nevýhod je třeba upozornit na riziko technického výpadku systému a také na existenci 2 typů registrace u téhož léku (řádné a dočasné), která při volbě nesprávného typu registrace v systému vede k tomu, že se lékárník domnívá, že daný lék není k dispozici.

Nejvýznamnějším rizikem je nutnost použití kvalifikovaného certifikátu, který kromě e-receptů slouží k podepisování řady různých dokumentů, včetně soukromých. Vzniká zde problém při krátkodobé absenci lékaře, kdy musí buď ponechat pacienty bez preskripce, nebo poskytnout certifikát k užívání jinému zdravotníkovi.

Připravila MUDr. Zuzana Zafarová.