Pestrá paleta tonometrů: Kterou metodu mám zvolit, kdy, jak a pro koho?

Úvod

Přestože je známa řada faktorů, které hrají roli při vzniku a progresi glaukomu, nitrooční tlak (NOT) zůstává jediným modifikovatelným rizikovým faktorem a současné farmakologické i chirurgické léčebné přístupy si kladou za cíl ho snížit a tím minimalizovat progresi onemocnění. Přesná měření NOT tedy tvoří základ monitorování glaukomu a účinnosti terapie a jsou nezbytnou součástí komplexního oftalmologického vyšetření.

V současné době máme k dispozici různé typy tonometrů. Jejich škála se pohybuje od velmi dobře zavedených přístrojů, které se v klinické praxi používají již desetiletí, až po nové technologie, jež jsou výsledkem aktuálního technického pokroku.

Stručný přehled tonometrů a vyšetřovacích metod

Goldmannova aplanační tonometrie (GAT)

GAT se stala základní referenční metodou měření NOT. Je založena na principu Imbertova-Fickova zákona, podle kterého lze měřit tlak uvnitř koule s tenkými dokonale pružnými stěnami jako sílu vynaloženou ke zploštění její určité části. GAT byla použita ve většině klinických studií týkajících se glaukomu a její spolehlivost a reprodukovatelnost byla prokázána v mnoha studiích.

Perkinsův tonometr

Je založen také na aplanačním principu, je však přenosný a lze ho použít v jakékoliv poloze.

Bezkontaktní tonometr

K oploštění rohovky používá sloupec vzduchu. Poté je síla požadovaná k tomuto oploštění převedena na NOT v mmHg.

Tonometrie založená na zpětném odrazu

Při tomto vyšetření se velmi lehká sonda krátce dotkne rohovky (bez nutnosti anestezie) a analyzují se parametry pohybu sondy. Při kontaktu sondy s rohovkou je zpomalení sondy závislé na nitroočním tlaku. Parametry pohybu jsou měřeny nepřímo senzorovým systémem s elektromagnetickou cívkou, který zaznamenává indukci vyvolanou pohybující se magnetickou sondou.

Analyzátor odpovědi oka (ORA)

Bezkontaktní tonometr hodnotící zároveň biomechanické vlastnosti rohovky. Vzduchový pulz oploští rohovku až za hranice aplanace. Měření NOT probíhá v prvním i druhém bodě aplanace, ze kterých je pak vypočítána výsledná hodnota.

Pneumatonometr

Přístroj se jemně dotkne povrchu rohovky po předchozí anestezii pneumatickým senzorem. Aplanační síla, kterou je nutno vynaložit, aby jak rohovka, tak i sonda byly v plochém kontaktu, je pak použita k vypočítání NOT.

Tono-Pen

Přenosný digitální kontaktní tonometr, který k měření NOT kombinuje aplanaci a impresi. Má tvar větší tužky a jeho výhodou je možnost měření u ležícího pacienta. Protože k měření potřebuje pouze malou oblast, může být používán k měření NOT u pacientů s nepravidelnou rohovkou. Spolehlivá měření poskytuje i u pacientů s terapeutickou kontaktní čočkou. Hodnota NOT je zprůměrována z více měření, s udáním spolehlivosti zohledněním rozptylu hodnot.

Impresní tonometrie

Měří hloubku deformace rohovky při zatížení jejího středu tyčinkou se závažíčkem. Do této skupiny se řadí Schiötzův tonometr. Při vyšetření pacient leží na zádech, rohovka je znecitlivělá. Hloubka deformace rohovky je zobrazena ryskou na stupnici přístroje a lze ji přepočítat na běžně užívané jednotky NOT.

Pascalův dynamický konturní tonometr (DCT)

Kontaktní tonometr připevněný ke štěrbinové lampě. Vychází z principu, že pokud na rohovku bude položena těsně přiléhající konkávní čočka (kopírující konvexní konturu rohovky), budou na ni přenášeny síly vytvořené nitroočním tlakem. Tonometr po dobu 3 sekund kontinuálně snímá dynamickou křivku nitroočního tlaku kolísajícího v závislosti na systolickém a diastolickém krevním tlaku. Významnou výhodou této metody je, že není ovlivněna vlastnostmi rohovky.

Corvis ST

Relativně nový přístroj, který zaznamenává reakci rohovky na definovaný proud vzduchu pomocí vysokorychlostní Scheimpflugovy kamery poskytující více než 4300 snímků za sekundu. Softwarově je pak provedena podrobná analýza snímků umožňující měření NOT a tloušťky rohovky.

Implikace pro praxi

U bezkontaktních přístrojů (bezkontaktní tonometr, ORA a Corvis ST) je výhodou nižší riziko infekce a poškození povrchu rohovky, navíc není třeba lokální anestezie. Přenosné tonometry, které nevyžadují anestezii nebo specializované proškolení, jako např. přístroj Icare, se mohou využívat jak v rámci screeningu, tak i v klinické praxi. Tonometry dovolující použití vleže na zádech (např. Tono-Pen a Perkinsův tonometr) jsou vhodné pro pacienty, kteří nemohou vzpřímeně sedět.

U přístrojů vyvolávajících rychlou deformaci rohovky (např. bezkontaktní tonometry) může být měření více ovlivněno vlastnostmi rohovky. Novější přístroje jako ORA a DCT, na které mají vlastnosti rohovky menší vliv, nejsou v současnosti ve větší míře používány.

Shrnutí a závěr

Závěrem lze tedy konstatovat, že různé typy tonometrů se liší z hlediska přenosnosti, polohování, shodou s GAT, ovlivněním vlastnostmi rohovky, nutnosti školení obsluhy a spolupráce pacientů. Tyto faktory by měly být vzaty v potaz při výběru vhodného přístroje pro konkrétní účel a pacienta.

(lis)

Zdroj: Aziz K., Friedman D. S. Tonometers – which one should I use? Eye (Lond) 2018; 32 (5): 931–937, doi: 10.1038/s41433-018-0040-4.