Patofyziologie glaukomu

Glaukom s otevřeným úhlem

Diskutuje se o tom, zda za postupnou atrofii optického nervu je odpovědné především mechanické poškození způsobené zvýšeným nitroočním tlakem, nebo spíše obleněný krevní průtok v terči zrakového nervu.

Ačkoli za bezpečné se většinou považují hodnoty nitroočního tlaku mezi 10 až 21 mm Hg, nelze se spokojit s vysokým nitroočním tlakem jako jedinou příčinou glaukomového poškození. Odhaduje se, že až 30 % pacientů s glaukomem má normální nitrooční tlak. Přístup redukující patofyziologii glaukomu na kritické zvýšení nitroočního tlaku nedokáže vysvětlit nejméně tři časté klinické situace:

• progrese poškození zrakových funkcí i přes dlouhodobě kompenzovaný nitrooční tlak
• poškození zrakových funkcí při normálním nitroočním tlaku (normotenzní glaukom)
• dlouhodobě zvýšený nitrooční tlak bez poškození zrakových funkcí (oční hypertenze)

Glaukomové poškození je s největší pravděpodobností způsobeno multifaktoriálně a kromě zvýšeného nitroočního tlaku hraje svou roli i nedostatečný krevní průtok k terči zrakového nervu. Glaukom se proto častěji vyskytuje u jedinců s následujícími (částečně vaskulárními) chorobami:

• hypertenze
• hypotenze
• diabetes
• vazospastické periferní vaskulární onemocnění
• změny krevní viskozity a krevní srážlivosti

Pohled zdravého člověka

Rizikovým faktorem pro vznik glaukomu může být také drastické snížení krevního tlaku během noci u hypertoniků léčených perorálními hypotenzivy. Normotenzní glaukom je častěji spojen s výskytem migrén.

Postupné poškození optiku se morfologicky odráží v atrofii terče zrakového nervu a zvětšující se exkavaci terče. K atrofii zrakového nervu může docházet kvůli obleněnému krevnímu průtoku, blokádě axoplasmatického toku, a svou roli hraje i poškození volnými radikály. Pokud je přerušen axoplasmatický tok mezi gangliovou buňkou a sousedním neuronem v CNS, gangliová buňka podléhá apoptóze. Škodlivý je samozřejmě i nedostatek kyslíku v důsledku špatného krevního zásobení.

Pohled člověka s glaukomem

Glaukom je definován jako skupina chorobných stavů oka, při kterých dochází k progresivnímu poškozování papily zrakového nervu. Tomuto poškození odpovídají typické změny v zorném poli. Hlavními znaky charakterizujícími glaukom jsou zvýšený nitrooční tlak (tj. nad 21 mm Hg) a poškození zrakového nervu. Zvýšený nitrooční tlak je nejvýznamnějším rizikovým faktorem, který ohrožuje výživu nitroočních tkání a postupně vede až ke zhoršení zrakových funkcí. Nitrooční tlak je ovlivněn přítokem a odtokem nitrooční tekutiny, které jsou za normálních okolností v rovnováze. Zvýšení nitroočního tlaku je nejčastěji způsobeno poruchou odtoku v trabekulárním systému komorového úhlu.

Příčiny poruchy odtoku nitrooční tekutiny trabekulárním systémem jsou velmi pestré. Patofyziologie jednotlivých typů blokády se v zásadě odvíjí od klasifikace glaukomu. U primárních glaukomů je porucha odtoku podmíněna vrozenou dispozicí, která spočívá většinou v poruše výstavby trabekulárního systému. Zda se jedná o poruchu tvorby kolagenu nebo extracelulární matrix, zatím není definitivně prokázáno. V případě sekundárního glaukomu je vznik překážky odtoku způsoben jiným očním nebo systémovým onemocněním. Primární glaukom s otevřeným úhlem je nutné brát jako multifaktoriální onemocnění. Onemocnění necharakterizuje pouze zvýšený oční tlak, ale spíše změny na papile optického nervu a tomu odpovídající defekty v zorném poli. Degenerace nervových vláken zrakového nervu může být způsobena nedostatečným cévním zásobením v důsledku aterosklerózy, hypertenze, diabetu nebo poruchy cévní autoregulace (např. Raynaudův syndrom). Nepříznivě působí i náhlý pokles krevního tlaku a zvýšená viskozita krve. Typické glaukomové změny se tak mohou rozvíjet na pozadí "normálních" hodnot nitroočního tlaku.

K dalším rizikovým faktorům uplatňujícím se při vzniku primárního glaukomu s otevřeným úhlem patří věk. Glaukom se objevuje nejčastěji po 60. roku věku. Významný je i vliv dědičné dispozice. Je známo, že v některých rodinách se vyskytuje glaukom častěji, proto se při zjištění glaukomu doporučuje vyšetřovat i ostatní členy rodiny. Hormonální vliv se uplatňuje u pacientů s diabetem a onemocněním štítné žlázy. Mezi další rizikové faktory patří oční poranění, onemocnění nervového systému, myopie, a také afroamerická rasa, u níž se glaukom vyskytuje až čtyřikrát častěji. Spojení glaukomu s jednotlivými rizikovými faktory napovídá mnohé o jeho patogenezi (např. hypertenze, diabetes mellitus provázený mikroangiopatií, poruchy cévní autoregulace, zvýšený nitrooční tlak), většina ostatních souvislostí však zůstává dosud neobjasněna a jejich vysvětlení je tak stále pouze na úrovni hypotéz.

Glaukom s uzavřeným úhlem

Rychlé zvýšení nitroočního tlaku u glaukomu s uzavřeným komorovým úhlem je způsobeno nalehnutím duhovky na trabekulární systém a uzavřením odtokových trabekulárních cest. Tento iridokorneální kontakt vzniká u anatomicky predisponovaného oka s úzkým komorovým úhlem a je způsoben zvýšením tlaku v zadní komoře, který zvyšuje konvexitu duhovky. Tento stav je často potencován mydriázou.