Možnosti použití Z-hypnotik v geriatrii

Benzodiazepiny na ústupu?

Podíl předepisování benzodiazepinů v posledních letech klesá. Podle jedné ze studií provedené ve Skotsku v letech 2007−2015 se za toto období snížila preskripce benzodiazepinů z 83 na 51 %, zatímco preskripce nebenzodiazepinových léků vzrostla z 30 na 52 %. Signifikantně též stouplo předepisování melatoninu (1). Nebenzodiazepinová hypnotika obecně platí za méně riziková (2). Na českém trhu je z tzv. Z-hypnotik neboli hypnotik III. generace nejvíce zastoupen zolpidem.

Jsou Z-hypnotika výhodnými léky ve stáří?

Ideální farmakokinetika

Farmakokinetické vlastnosti Z-hypnotik se blíží parametrům ideálního hypnotika a většinou jsou dobře tolerována, snižují latenci spánku, nenarušují jeho architekturu, vykazují kratší dobu účinku a způsobují méně reziduálních účinků během dne (3). Zolpidem podaný perorálně se rychle vstřebává, zkracuje dobu nástupu spánku, snižuje počet probuzení během noci, prodlužuje celkovou dobu spánku a zlepšuje jeho kvalitu. Jeho průměrný biologický poločas činí 2,4 hodiny, hypnotický účinek přetrvává 4−6 hodin (4).

Bezpečnější alternativa benzodiazepinů

Z-hypnotika byla vyvinuta jako bezpečnější alternativa benzodiazepinů (5). Výhodou použití zolpidemu u seniorů je dle některých zdrojů fakt, že zolpidem nevede k poruchám pozornosti a paměti a výrazněji netlumí dechové centrum. Případy vzniku tolerance, závislosti a abstinenční příznaky se udávají u všech Z-hypnotik, jejich incidence a závažnost jsou však nižší než v případě klasických benzodiazepinů (2, 3). Na druhou stranu jsou nežádoucí účinky zolpidemu u seniorů vyjádřeny častěji (4). Mezi nejčastější patří cefalea, závratě a gastrointestinální poruchy, méně časté bývají pruritus, poruchy zraku a xerostomie. Někdy se uvádějí i neuropsychiatrické symptomy včetně halucinací (3).

Z-hypnotika u seniorů ano, ale v poloviční dávce

U seniorů ve věku nad 65 let dochází k poklesu clearance zolpidemu a k nárůstu jeho plazmatických hladin − maximální plazmatická koncentrace tak stoupá asi o 50 %, k signifikantnímu prodloužení biologického poločasu působení zolpidemu však dle výrobce nedochází (4). Oproti dávkám, které je možné použít u mladších dospělých, jsou u seniorů doporučeny pouze dávky poloviční, a to 5 mg těsně před ulehnutím (2, 4). Úřad pro kontrolu léčiv a potravin (FDA) v USA dokonce před časem vydal doporučení ke snížení dávkování zolpidemu i u mladších dospělých, zejména u žen, neboť ty vylučují zolpidem z těla pomaleji než muži (6).

Pozor na interakce s analgetiky

Bezpečnost užití Z-hypnotik je samozřejmě ovlivněna zvážením potenciálních lékových interakcí. Podle serveru Drugs.com vykazuje nejvíce zastoupený zolpidem celkem 24 hlavních lékových interakcí, k nejsilnějším patří interakce s opioidními analgetiky (hydrokodon, oxykodon, buprenorfin, tramadol) (7). Důvodem je riziko útlumu respiračního centra (8). Nevhodná je kombinace zolpidemu s alkoholem či jinými centrálně působícími psychofarmaky (4, 8).

Kvalita spánku se s věkem mění

Ve stáří je délka spánku fyziologicky kratší, v průměru 5 hodin či méně, přirozeně se snižuje kvalita spánku a s ní i denní bdělost. Důvodem je nižší sekrece hormonů melatoninu, kortisolu a růstového hormonu. Samotný zkrácený spánek tak nemusí být v seniorském věku patologickou poruchou vyžadující medikamentózní léčbu (2). Na druhou stranu ovšem kvalita spánku a její vnímání přímo souvisí s kvalitou života. Je proto třeba věnovat spánkovým poruchám v geriatrii dostatečnou pozornost a vždy individuálně uvážit benefit z léčby oproti riziku rozvoje závislosti nebo nežádoucích účinků.

(tich)

Zdroje:
1. Hughes L. D., Raitt N., Riaz M. A. et al. Primary care hypnotic and anxiolytic prescription: Reviewing prescribing practice over 8 years. J Family Med Prim Care 2016 Jul−Sep; 5 (3): 652−657, doi: 10.4103/2249-4863.197312.
2. Syrová D. Poruchy spánku ve stáří a jejich léčba. Farmi News (Praha) 2010; 7 (1): 17.
3. Gunja N. The clinical and forensic toxicology of Z-drugs. J Med Toxicol 2013; 9 (2): 155–162, doi: 10.1007/s13181-013-0292-0.
4. Chalany J. Závislost na zolpidemu u seniorů. Česká a slovenská psychiatrie 2014; 110 (6): 311−316.
5. Janů L. Závislost na benzodiazepinech je přehlížená a nebezpečná. Medical Tribune 2010; 6 (15): A7.
6. Questions and answers: Risk of next-morning impairment after use of insomnia drugs; FDA requires lower recommended doses for certain drugs containing zolpidem (Ambien, Ambien CR, Edluar, and Zolpimist). FDA, 2018 Feb 13. Dostupné na: www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/questions-and-answers-risk-next-morning-impairment-after-use-insomnia-drugs-fda-requires-lower
7. Zolpidem drug interactions. Drugs.com. Dostupné na: www.drugs.com/drug-interactions/zolpidem.html
8. Drug interactions between tramadol and zolpidem. Drugs.com. Dostupné na: www.drugs.com/drug-interactions/tramadol-with-zolpidem-2221-0-2333-0.html