Genetické testování v klinické praxi – nenahraditelný pomocník v prevenci, diagnostice i léčbě

Možnosti genetického testování se stále rozšiřují

Díky intenzivnímu výzkumu se v posledních letech dramaticky rozvinuly možnosti testování včetně vysokokapacitního, jakými jsou například sekvenování nové generace (NGS) nebo různé pokročilé techniky polymerázové řetězové reakce (PCR). Finanční náročnost těchto metod navíc postupně klesá.

Spojí-li se prokázaný klinický benefit, podpora ze strany odborných společností a ekonomická přijatelnost, připadá v úvahu získání úhrady ze zdravotního pojištění za přesně definovaných podmínek. Lékaři tak mají  v klinické praxi k dispozici stále více genetických testů.

Co zkoumá genetické vyšetření?

Svým rozsahem mohou být genetická vyšetření velmi přesně zacílená nebo postihující širší až velmi rozsáhlé oblasti genomu. Testování může mít za cíl:

1. Vyšetření přítomnosti konkrétní varianty genu, tj. konkrétní mutace – např. trombofilní Leidenská mutace v genu F5 pro srážecí faktor V.
2. Vyšetření většího počtu definovaných mutací nebo stavu celého genu – např. mutace c.238G>C, c.460G>A a c.719A>G v genu TPMT pro enzym, který metabolizuje 6-thiopurinová cytostatika.
3. Vyšetření několika genů – např. geny LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1 a STAP1 v diagnostice familiární hypercholesterolémie.
4. Vyšetření části chromosomu – např. typizace regionu HLA, jehož určité haplotypy jsou spojeny s autoimunitními onemocněními (např. HLA-DQ2 s celiakií).
5. Vyšetření tzv. panelu genů – např. Onkopanel, tj. 87 genů, které jsou spojené s dědičnými nádorovými onemocněními a syndromy.
6. Přítomnost nukleové kyseliny patogenů, jež nelze prokázat běžnou kultivací – např. gen L1 kódující hlavní protein kapsidy HPV v cervikálním stěru.

Kdo může vyšetření indikovat?

Laboratorní genetické vyšetření indikuje ošetřující lékař pacienta na základě jeho klinického vyšetření.

• Vyšetření zárodečného genomu musí být indikované klinickým genetikem. Příkladem může být vyšetření genu CFTR v diagnostice cystické fibrózy nebo vyšetření hereditárních nádorových syndromů pomocí Onkopanelu.
• Vyšetření genů, jež nemají závažné transgenerační dopady, mohou indikovat i lékaři jiných odborností, např. internisté, hematologové či gynekologové. Jedná se například o imunogenetická a farmakogenetická vyšetření, vyšetření trombofilních mutací nebo typizace HLA.

Úhrada genetických vyšetření z veřejného zdravotního pojištění je vázaná indikačními kritérii pro jednotlivé testy. Vhodné je sledovat aktuální informace poskytované jednotlivými odbornými společnostmi a také doporučení Společnosti lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP.

Genetické testy si mohou najít cestu rovněž do národních screeningových programů. Od ledna 2021 se například nově vyšetřuje přítomnost nukleové kyseliny vysoce rizikových typů HPV v cervikálním stěru u žen ve věku 35 a 45 let v rámci preventivní gynekologické prohlídky.

Farmakogenetika pomůže s výběrem správného léčiva správnému pacientovi

Genetické predispozice mohou výrazně ovlivnit účinek léčiv. Polymorfismy genů zajišťujících metabolismus farmak mají vliv na plazmatické koncentrace léčiv, a tím na účinnost léčby i riziko nežádoucích účinků, jak ilustruje následující kazuistika z oboru psychiatrie.

20letý muž byl po intervenci rodičů hospitalizován na psychiatrickém oddělení s příznaky první ataky schizofrenie. Jeho osobní ani rodinná anamnéza nebyla nijak významná, muž neužíval ani žádné návykové látky. Krevní obraz i biochemie byly normální. Lékař zahájil léčbu atypickým antipsychotikem olanzapinem ve standardní doporučené počáteční dávce 10 mg denně.

Po 2 dnech si pacient začal stěžovat na křeče v dolních končetinách, slabost a bolesti svalů. Zjištěna byla velmi vysoká hladina kreatinkinázy a laktátdehydrogenázy. Po vyloučení ostatních možných příčin byla diagnostikována rhabdomyolýza estrogenního původu, olanzapin byl vysazen a pacient byl převezen na JIP.

Po konzultaci s klinickým farmakologem psychiatr indikoval farmakogenetické vyšetření. Olanzapin se metabolizuje cestou CYP1A2 a CYP2D6 a dále glukuronidací. U pacienta byla zjištěna homozygotní forma CYP2D6*4, která odpovídá fenotypu pomalého metabolizátora. Muž tedy neměl dostatečně funkční jednu z metabolických drah, a proto u něj došlo ke kumulaci olanzapinu a toxickým projevům.

K další léčbě lékař vybral antipsychotikum, které se cestou CYP2D6 nemetabolizuje vůbec. Po měsíci od nasazení nové léčby byl pacient v dobrém fyzickém stavu, bez renálních následků rhabdomyolýzy a lépe kompenzované bylo také jeho psychiatrické onemocnění.

Co dalšího se dočtete v této tematické sekci?

Téma Genetika bude čtenářům napříč lékařskými obory přinášet podrobnější informace o tom, jak využívat genetická vyšetření v rutinní praxi, která vyšetření jsou k dispozici a jaký je jejich účel, a průběžně bude seznamovat s oborovými novinkami souvisejícími s genetickým testováním v psychiatrii, gynekologii, hematologii, respektive hematoonkologii a onkologii solidních nádorů.

(jam)

Zdroje:
1. Franceschini N., Frick A., Kopp J. B. Genetic testing in clinical settings. Am J Kidney Dis 2018; 72 (4): 569‒581, doi: 10.1053/j.ajkd.2018.02.351.
2. Genetické testy. GHC Genetics, 2023. Dostupné na: www.ghcgenetics.cz/pro-lekare/geneticke-testy
3. Informace VZP ČR k indikaci a vykazování laboratorních genetických vyšetření (odbornost 816). Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, 2023. Dostupné na: www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/vykazovani-a-uhrady/informace-vzp-cr-k-indikaci-a-vykazovani-laboratornich-genetickych-vysetreni-odbornost-816
4. Skryabin V. Y., Zastrozhin M., Sychev D. A. Olanzapine-associated rhabdomyolysis: a case report. Cureus 2021; 13 (1): e12568, doi: 10.7759/cureus.12568.