Nová doporučení ESMO pro vyšetřování cirkulující nádorové DNA

Možnosti využití analýzy ctDNA

U pacientů s nádorovým onemocněním nacházíme v krevní plazmě frakci DNA, která pochází z nádorových buněk (ctDNA) a nese množství zajímavých informací o místě svého původu. Aktuální doporučení panelu expertů ESMO uvádějí, že nejsilnější evidenci pro využití v běžné klinické praxi má analýza ctDNA pomocí technik polymerázové řetězové reakce (PCR) nebo sekvenováním nové generace (NGS) za účelem profilování molekulárních patologií pokročilých solidních nádorů, například plic, tlustého střeva, žaludku nebo prsu.

Naopak zatím schází dostatek důkazů pro vyšetřování ctDNA za účelem průběžného monitorování nádorového onemocnění během léčby, k odhadu časného relapsu nebo pro screening asymptomatických osob. Ačkoliv je v řadě případů stanovena klinická validita takového vyšetření, chybí průkaz reálného klinického užitku. Například je dobře zdokumentováno, že přítomnost ctDNA v plazmě po ukončení kurativní terapie časného stadia nádorového onemocnění je spojená s vysokým rizikem budoucího relapsu. Není však dosud známo, jak by se změnily klinické výsledky pacientů, pokud by na toto zjištění lékař terapeuticky zareagoval. Pro tyto případy je tedy třeba vyčkat na výsledky dalšího výzkumu.

Genetické profilování pomocí ctDNA na příkladu NSCLC

U pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC), kteří dosud nezahájili léčbu, je standardem vyšetření nádorové tkáně na panel molekulárních patologií – mutací v genech EGFR, ALK, MET, ROS1 a dalších. Panel expertů ESMO zhodnotil, že analýza ctDNA může být alternativou, pokud je nezbytné mít výsledek co nejdříve a odběr tkáně by další rozhodování o léčbě významně pozdržel, dále v situacích, kdy odběr tkáně není vůbec možné provést, nebo v případě kostní léze, jež se obtížně zpracovává. Metoda má však také svá omezení. Například drobné nitrohrudně uložené nádory nebo intrakraniální léze nevylučují mnoho ctDNA a jsou spojeny s četnou falešnou negativitou vyšetření. Analýza ctDNA má také sníženou citlivost detekce genových fúzí.

U nemocných podstupujících léčbu NSCLC inhibitory tyrosinkináz (TKI) se vyvíjí rezistence k léčbě. V případě anti-EGFR TKI je to často získáním mutace T790M v genu EGFR. Pokud se tato mutace prokáže, je možné u pacienta indikovat cílená léčiva, jejichž účinnost neovlivňuje. V současnosti je dobře zavedeno vyšetření ctDNA pomocí NGS a teprve při negativitě výsledku se nepřítomnost mutace potvrzuje vyšetřením tkáně. Podobně je zavedeno vyšetření ctDNA pomocí NGS pro jiné mutace EGFR, ale i pro ALK- a ROS1-pozitivní NSCLC. Zatím chybí důkaz o tom, že je vyšetření ctDNA vhodné rovněž pro průkaz amplifikace genu MET, která je dalším mechanismem rezistence k TKI. Analýza ctDNA má totiž nižší citlivost pro průkaz delecí a amplifikací. Dále je také třeba vzít v potaz, že ctDNA dobře nevypovídá ani o změně diferenciace do skvamózního nebo neuroendokrinního histologického typu.

Potíže, které testování ctDNA musí překonat

Pro vyšetření ctDNA je typickým problémem výskyt falešně negativních výsledků, tedy stavu, kdy test neprokáže molekulární patologii, ačkoliv je v nádoru reálně přítomná. To může být způsobeno jak technickými a preanalytickými vlivy, jakými jsou nízké zastoupení ctDNA ve vzorku nebo nízká citlivost testu, ale i biologicky, pokud nádor neuvolňuje ctDNA tak, jak se předpokládalo.

Objevují se rovněž falešně pozitivní výsledky. Průkaz molekulární patologie, která nesouvisí s nádorovým onemocněním, bývá výsledem akumulace mutací v hematopoetických buňkách, jejichž DNA je po apoptóze fyziologicky v plazmě hojně zastoupená. Panel ESMO proto doporučuje současné vyšetření DNA profilu leukocytů.

V neposlední řadě nelze opomenout zásadní otázku nákladů na vyšetření a možnost úhrady ze strany plátců zdravotní péče.

Závěr

Univerzální analýza ctDNA, jež by posloužila od screeningu přes výběr léčby a zhodnocení její účinnosti až po stanovení rizika relapsu, je pravděpodobně fikcí. Pro každou klinickou otázku je nezbytné hledat nejvhodnější test, který robustně prokáže svou klinickou a analytickou validitu a klinický užitek. Ve většině případů se tyto důkazy zatím postupně sbírají. Jak ovšem ukazuje příklad genetického profilování pokročilých solidních nádorů, ctDNA se v nejbližší budoucnosti může stát přinejmenším dobrou alternativou pro situace, kdy není možné postupovat standardně.

(jam)

Zdroj: Pascual J., Attard G., Bidard F.-C. et al. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA assays for patients with cancer: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol 2022 Aug; 33 (8): 750−768, doi: 10.1016/j.annonc.2022.05.520.