Seminář „Praktická diabetologie“: novinky, zásady a úskalí péče o diabetika v ordinaci VPL

Antidiabetika pro 20. a 21. století

Základním a v podstatě jediným pilířem terapie diabetu mellitu (DM) 2. typu byla po mnoho desetiletí dobrá glykemická kontrola a v jejím důsledku redukce rizika pozdních komplikací diabetu. Příchod nových tříd antidiabetik umožnil zásadní změnu paradigmatu: moderní látky přinesly nejen zvýšení bezpečnosti antidiabetické léčby, ale také zásadní zlepšení prognózy pacientů, prodloužení celkového přežití a možnost ovlivnění hlavních komorbidit a přidružených rizik.

Mezi tato „antidiabetika 21. století“ profesor Martin Prázný ze 3. interní kliniky − kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze ve svém sdělení zařadil inkretinová analoga (gliptiny a agonisty GLP-1) a inhibitory SGLT2 neboli glifloziny. Inkretinová analoga se pyšní mj. glukózo-dependentním efektem na zvýšení sekrece inzulinu, díky čemuž přináší významně nižší riziko hypoglykémií než starší inzulinová sekretagoga − deriváty sulfonylurey. Glifloziny díky své schopnosti zvýšit odpad glukózy do moči pozitivně ovlivňují nejen tělesnou hmotnost, ale také kardiovaskulární (KV) riziko a srdeční selhání. Obdobné benefity byly prokázány také pro skupinu agonistů GLP-1, přičemž gliptiny mají efekt neutrální (tedy nepůsobí zhoršení), s významnými rozdíly mezi jednotlivými molekulami.

Kdy neodkládat odeslání k diabetologovi

Právě hlavními komorbiditami pacientů se řídí v současnosti platný algoritmus léčby dle doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD). U pacientů s vysokým KV rizikem, prokázaným aterosklerotickým onemocněním nebo srdečním selháním má být i v případě dobré kontroly glykémie zavedena léčba glifloziny či agonisty GLP-1, kterou však u nás v současné době může předepsat pouze diabetolog.

Svou prezentaci tak profesor Prázný zakončil výzvou k včasnému odesílání do ordinace diabetologa, zejména pak v případě pacientů se srdečním selháním. Benefit plynoucí z užívání gliflozinů je totiž prakticky bezprostřední, jejich včasným nasazením můžeme u těchto jedinců předejít zbytečným dekompenzacím a hospitalizacím a zásadně zlepšit jejich kvalitu života. Terapeutická inerce, jinak tak častá při léčbě chronických onemocnění, zde proto není na místě. Překážku v podobě dlouhých objednacích lhůt u diabetologů lze podle přednášejících v takových případech většinou řešit jednoduše – telefonátem a vysvětlením situace. Dalšími důvody pro odeslání k diabetologovi jsou chronické onemocnění ledvin (CKD) nebo neuspokojivá kompenzace DM navzdory léčbě.

Aktuální doporučení přehledně a prakticky

Praktický lékař a diabetolog MUDr. Igor Karen navázal s informací, že algoritmus léčby, stejně jako řadu dalších klíčových informací týkajících se péče o diabetika v ordinaci praktického lékaře, najdou zájemci ve společných doporučených postupech Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL) a České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS), které jsou každoročně aktualizované a veřejně dostupné na webových stránkách SVL. Ve své prezentaci dále shrnul náplň dispenzární prohlídky diabetika 2. typu a vyjmenoval známé i nové číselné kódy pro vykazování péče o tyto pacienty. Obojí lze rovněž nalézt přehledně zpracované ve zmíněných doporučených postupech.

Komu a kdy předepsat gliptiny

Zbytek přednášky MUDr. Karena byl věnován žhavé novince na poli praktického lékařství. Od 1. 6. 2020 došlo k uvolnění preskripčního omezení pro inhibitory DPP-4 neboli gliptiny. Tyto léky můžeme u diabetiků 2. typu použít

• v monoterapii při intoleranci či kontraindikaci metforminu;
• v dvojkombinaci s metforminem nebo při intoleranci/kontraindikaci metforminu s derivátem sulfonylurey (SU);
• v trojkombinaci s metforminem a derivátem SU.

Výhodou gliptinů oproti derivátům SU, s nimiž sdílí pozici léků 2. volby po metforminu, je nejen již zmíněné nízké riziko hypoglykémií, ale také hmotnostní neutralita a prověřená KV bezpečnost při srovnatelném účinku na snížení glykémie. Zvážit preskripci gliptinu je proto vhodné u všech pacientů splňujících indikační kritéria, zejména pak u starších osob nebo při porušené renální či jaterní funkci.

Uvolnění preskripce v důležitých souvislostech

Jak ovšem MUDr. Karen zdůraznil, nedošlo bohužel k uvolnění omezení indikačního. Gliptin je proto možné předepsat pouze pacientovi, který při předchozí léčbě nedosahuje hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) < 60 mmol/mol. Toto indikační omezení je přísnější než v jiných zemích, kde pro možnost preskripce gliptinů stačí překročení cílové hodnoty HbA_1c 53 mmol/mol. V zájmu českých diabetiků usiluje ČDS o obdobnou úpravu kritérií i u nás.

Po nasazení gliptinu je třeba kompenzaci kontrolovat, a nedojde-li k poklesu HbA_1c alespoň o 7 %, léčba dále není hrazena. V takové situaci přednášející praktikům doporučil konzultovat diabetologa, kterého je třeba neopomenout informovat o již provedeném neúspěšném pokusu o léčbu gliptinem. Upozornil také, že praktici zatím nemají možnost předepisovat fixní kombinace gliptinu s metforminem; uvolnění preskripčního omezení pro tyto preparáty se očekává do konce roku 2020.

Není gliptin jako gliptin

Ještě než hosté přistoupili k diskusi, přiblížila docentka Ludmila Brunerová z diabetologického centra II. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze skupinu inhibitorů DPP-4 ve větším detailu. Ač jako skupina vykazují účinnost srovnatelnou s ostatními antidiabetiky při nižším riziku hypoglykémií a hmotnostní neutralitě, stran dalších benefitů existují mezi jednotlivými molekulami významné rozdíly. První z nich se týká KV bezpečnosti, která je spolehlivě prokázána de facto pouze pro alogliptin, linagliptin a sitagliptin. Vildagliptin jako jediný nemá data žádná, jeho preskripci proto přednášející nedoporučila. Varovala také před preskripcí saxagliptinu pacientům, kteří trpí srdečním selháním nebo jsou jeho vznikem ohroženi, pro prokázané vyšší riziko jeho zhoršení po nasazení tohoto léčiva.

Druhým velkým rozdílem mezi jednotlivými inhibitory DPP-4 je nefroprotektivita. Ta byla prokázána pouze u linagliptinu, jehož podávání vedlo ve studii CARMELINA ke snížení rizika progrese albuminurie, rizika zhoršení renální funkce a úmrtí z renálních příčin, ale také složeného mikrovaskulárního výstupu zahrnujícího i diabetickou retinopatii. Další nespornou výhodou linagliptinu je nízká renální eliminace (nepřesahující 5 %), díky níž lze tento lék předepisovat v nezměněné dávce při jakémkoliv stupni chronického onemocnění ledvin (CKD) včetně pacientů v jeho terminálním stadiu. V praxi tak při léčbě linagliptinem mizejí starosti s nutností vysazování či redukce dávek v případě zhoršení renálních funkcí, což je imperativem u ostatních gliptinů a u většiny antidiabetik vůbec.

Praktické aspekty výměny medikace

O výhodách gliptinů oproti derivátům SU není pochyb – je však v praxi možné a vhodné provést výměnu u všech pacientů léčených zmíněnou starší skupinou antidiabetik? MUDr. Karen v odpovědi na tento dotaz posluchače upozornil na paradoxní klinickou situaci: U pacienta, který je na léčbě SU dobře kompenzovaný, ale trpí hypoglykémiemi, bychom měli při výměně za – pro něj jistě daleko vhodnější – gliptin po vysazení SU nejprve vyčkat, až HbA_1c nastoupá nad 60 mmol/mol, a pak teprve novou medikaci nasadit. Hosté se ovšem shodli, že takový postup je neetický, a v podobných situacích doporučili jít raději cestou individuální domluvy s revizním lékařem.

Doc. Brunerová v této souvislosti dále upozornila, že má-li pacient na kombinaci metforminu s derivátem sulfonylurey naopak HbA_1c > 60 mmol/l, gliptin mu sice můžeme nasadit ihned, avšak nelze od výměny SU za gliptin očekávat lepší klinický efekt, neboť účinnost obou skupin je obdobná. Ač by výměna znamenala pro pacienta mnohé ve smyslu vyšší bezpečnosti a dalších přidružených benefitů, úhradové kritérium účinnosti gliptinů by se v takové situaci obtížně naplňovalo. S ohledem na vše zmíněné se hosté shodli, že nelze postupovat paušálně, a doporučili provádět změnu postupně, v souladu s indikacemi, a především již pacientům s diabetem deriváty SU pokud možno nově nenasazovat, respektive raději rovnou volit vhodný gliptin.

MUDr. Lucie Kovářová
redakce proLékaře.cz

Dále doporučujeme článek Preskripční omezení u antidiabetik uvolněných k preskripci praktickými lékaři − stav k říjnu 2020.