Jak si stojí empagliflozin z hlediska rizika diabetické retinopatie? Máme odpověď nejen z kontrolovaných studií, ale též z reálné praxe

GLP-1RA a retinopatie? Výsledky studií se liší 

Studie SUSTAIN-6 doložila, že zástupce GLP-1RA semaglutid dokáže u diabetiků 2. typu snížit riziko výskytu velkých KV příhod (3bodové MACE = 3P-MACE), tj. úmrtí z KV příčin, nefatálního infarktu myokardu (IM) a nefatální cévní mozkové příhody (CMP) – při porovnání s placebem byl poměr rizik (HR) 0,74 (95% interval spolehlivosti [CI] 0,58–0,95; p < 0,001).

Přinesla však rovněž zjištění, že jeho užívání provázelo zvýšení rizika komplikací diabetické retinopatie (krvácení, slepota nebo stav vyžadující intravitreální léčbu či fotokoagulaci sítnice) o 76 % (1,49 vs. 0,86 události/100 pacientů; HR 1,76; 95% CI 1,11–2,78; p = 0,02). Důvod není znám, ale předpokládá se, že jde o důsledek rychlého poklesu hladiny glukózy.

Ve studii LEADER další GLP-1RA liraglutid rovněž snížil riziko 3P-MACE (oproti placebu HR 0,87; 95% CI 0,78–0,97; p < 0,001), incidence příhod retinopatie však byla obdobná jako při podávání placeba (0,6 vs. 0,5 události/100 pacientoroků; HR 1,15; 95% CI 0,87–1,52; p = 0,33). 

Výsledky při podávání empagliflozinu z hlediska rizika retinopatie...

... oproti placebu ve studii EMPA-REG OUTCOME

Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny) ukázaly ve studiích u pacientů s DM2 a KV onemocněním schopnost snížit výskyt KV příhod. V prospektivním randomizovaném hodnocení EMPA-REG OUTCOME vedla léčba empagliflozinem oproti placebu k poklesu rizika 3P-MACE o 14 %, zejména pak rizika úmrtí z KV příčin. Kromě toho byl zjištěn příznivý vliv empagliflozinu na snížení rizika složeného parametru retinopatie zahrnujícího dobu do první fotokoagulace sítnice, krvácení do sklivce, podání intravitreální léčby a slepoty související s diabetem. V porovnání s placebem empagliflozin snížil výskyt tohoto složeného parametru o 28 %.

Alespoň 1 dávku hodnoceného léku dostalo 7020 pacientů, z nich 48 % užívalo inzulin, 32 % mělo onemocnění ledvin (makroalbuminurie nebo odhadovaná rychlost glomerulární filtrace /eGFR/ < 60 ml/min/1,73 m²) a 22 % zjištěnou retinopatii. Medián doby sledování činil 3,1 roku. Složený parametr týkající se retinopatie se vyskytl u 1,6 % (76) pacientů léčených empagliflozinem oproti 2,1 % (48) v placebové větvi (incidence 5,6 vs. 7,3 na 1000 pacientoroků; HR 0,78; 95% CI 0,54–1,12; p = 0,1732). Výskyt složeného parametru retinopatie byl vyšší u pacientů, kteří měli diabetickou retinopatii při vstupu do studie: s empagliflozinem 13,6 a s placebem 18,2 události/1000 pacientoroků (HR 0,73; 95% CI 0,44–1,20; p = 0,2187). Ve skupině, která při vstupu do studie diabetickou retinopatii neměla, byl výskyt složeného sledovaného parametru retinopatie 3,6, resp. 4,2/1000 pacientoroků (HR 0,84; 95% CI 0,50–1,42; p = 0,5214). 

... a v porovnání s DPP4i v reálné praxi podle studie EMPRISE 

Studie EMPRISE hodnotila parametry diabetické retinopatie (DR) u dospělých s DM2, kteří začali užívat empagliflozin nebo inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP4i, tj. gliptiny) v rutinní praxi. Jednalo se o 2 samostatné kohorty, údaje byly získány z Medicare-fee-for-service a 2 amerických databází komerčního zdravotního pojištění v letech 2014–2019. V první kohortě bylo hodnoceno riziko nástupu neproliferativní DR (NPDR) u 34 262 dvojic pacientů bez anamnézy DR spárovaných podle propensity score, ve druhé se posuzovala progrese DR u 7839 dvojic pacientů, rovněž spárovaných podle propensity score, kteří měli při vstupu do studie NPDR, nikoliv však pokročilou DR.

Po mediánu sledování 8 měsíců byla léčba empagliflozinem v porovnání s užíváním DPP4i spojena s podobným rizikem vzniku NPDR (HR 1,05; 95% CI 0,95–1,16) a s významně nižším rizikem progrese DR (HR 0,77; 95% CI 0,62–0,95).

ČDS podporuje screening DR v ambulancích diabetologů

Podle aktuálních dat lze u diabetiků prevencí a léčbou redukovat riziko ztráty zraku z důvodu diabetické retinopatie o > 90 %. Česká diabetologická společnosti ČLS JEP (ČDS) proto zdůrazňuje důležitost screeningu DR a spolupráce dialektologů s oftalmology, internisty i praktickými lékaři. V rámci screeningu DR podpořila možnost počítačového vyhodnocení digitálních snímků sítnice pořízených přímo v diabetologických ambulancích.

Screening DR má být podle ČDS proveden v době určení diagnózy diabetu, dále pak alespoň 1× ročně a rovněž při nasazení inzulinu, zahájení intenzifikovaného inzulinového režimu, terapie inzulinovou pumpou nebo dialýzy a v těhotenství. V odůvodnění svého stanoviska výbor ČDS konstatuje, že systémy určené ke screeningu DR počítačovou analýzou digitálních snímků sítnice pořízených nemydriatickou kamerou jsou certifikované, mají vysokou senzitivitu (obvykle > 95 %) a výbornou úroveň shody s oftalmologem, navíc jejich přesnost významně zvýšily technologie strojového učení. Takto provedený screening ČDS označila za ekvivalentní ke screeningovému vyšetření DR u oftalmologa.

(esr)

Zdroje:
1. Inzucchi S. E., Wanner C., Hehnke U. et al. Retinopathy outcomes with empagliflozin versus placebo in the EMPA-REG OUTCOME trial. Diabetes Care 2019; 42 (4): e53–e55, doi: 10.2337/dc18-1355.
2. Tesfaye H., Htoo P. T., Paik J. M. et al. Empagliflozin on the risk of retinopathy in patients with type 2 diabetes – results from the EMPRISE Study. Diabetes 2023; 72 (Suppl. 1): 269-OR, doi: 10.2337/db23-269-OR.
3. Prázný M., Šoupal J. Stanovisko České diabetologické společnosti ČLS JEP k vyšetření diabetické retinopatie pomocí počítačové analýzy digitálních snímků sítnice. ČDS, 1. 7. 2022. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/CDS_stanovisko_retinopatie.pdf