Jak ovlivní výsledky nových klinických studií výběr farmakoterapie pro léčbu diabetu mellitu 2. typu v klinické praxi?

Antidiabetika a kardiovaskulární riziko

Na základě metaanalýzy, která poukázala na možné spojení mezi podáváním rosiglitazonu a zvýšením kardiovaskulárního rizika, je od roku 2008 do hodnoticího procesu nových antidiabetik zařazeno i posuzování jejich kardiovaskulárních účinků. Nová antidiabetika jsou v těchto studiích porovnávána s placebem, v obou větvích (v léčené i placebové) se však mohou podávat ostatní antidiabetika a tato standardní medikace je upravována tak, aby se dosažené cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu mezi oběma větvemi nelišily.

Studie EMPA-REG OUTCOME

Výsledky prvních 4 velkých klinických studií se saxagliptinem, alogliptinem, sitagliptinem a lixisenatidem ukázaly, že tyto látky mají na kardiovaskulární komplikace neutrální vliv. Poslední dva roky však přinesly přelomové výsledky. V roce 2015 byly zveřejněny výsledky studie s inhibitorem SGLT2 (sodíkoglukózového transportéru 2) empagliflozinem EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients). Zúčastnilo se jí 7020 pacientů s DM 2. typu a vysokým kardiovaskulárním rizikem, medián doby sledování činil 3,1 roku. Většina pacientů zařazených do studie (> 99 %) měla prokázané kardiovaskulární onemocnění: prodělaný infarkt myokardu, aortokoronární bypass, onemocnění periferních tepen nebo iktus. Podle svého individuálního zdravotního stavu užívali pacienti v léčené i placebové větvi antidiabetika a léčiva kardiovaskulárního systému. Primární cíl 3-point MACE (Major Adverse Cardiovascular Event = kombinovaný kardiovaskulární cíl zahrnující smrt z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu a nefatální mozkovou mrtvici) byl u pacientů, kteří užívali empagliflozin, proti placebu statisticky významně nižší, a to o 14 % (poměr rizik [HR] = 0,86; 95% CI 0,74–0,99; p = 0,04). Na jeho redukci se podílelo především snížení rizika smrti z kardiovaskulárních příčin o 38 % (HR = 0,62; 95% CI 0,49–0,77; p < 0,0001).

Studie LEADER

V roce 2016 byly publikovány výsledky studie LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results), která sledovala kardiovaskulární účinky liraglutidu, což je analog glukagonu podobného peptidu 1. Tato studie sledovala 9340 účastníků s DM 2. typu, prokázané kardiovaskulární onemocnění mělo > 78 % z nich a medián doby sledování činil 3,8 roku. Zde došlo ke snížení 3-point MACE o 13 % (HR = 0,87; 95% CI 0,78–0,97; p = 0,01), opět především v důsledku snížení rizika smrti z kardiovaskulárních příčin, v tomto případě o 22 % (HR = 0,78; 95% CI 0,66–0,93; p = 0,007).

Mechanismus snižování KV rizika

Mechanismus pozitivního kardiovaskulárního účinku liraglutidu je zřejmě založen na ovlivnění procesu aterosklerózy. Empagliflozinem navozené velmi časné snížení rizika smrti z kardiovaskulárních příčin nelze takto vysvětlit a předpokládá se, že jeho efekt souvisí s rozvojem hemodynamických změn, které mohou být důsledkem vzniklé natriurézy a osmotické diurézy. Další hypotézou, jež by mohla objasnit rychlý nástup příznivých kardiovaskulárních účinků empagliflozinu, je ovlivnění energetického metabolismu kardiomyocytů způsobené využitím energeticky výhodnějšího substrátu.

Závěr

Cíl léčby DM 2. typu v současné době zahrnuje kromě kontroly glykémie a prevence mikrovaskulárních komplikací také využití antidiabetik v prevenci kardiovaskulární morbidity a mortality. Výsledky klinických studií ukázaly, že empagliflozin a liraglutid mají nejlepší vědecky prokázaný přínos pro kardiovaskulární prevenci u pacientů s manifestním kardiovaskulárním onemocněním a DM 2. typu. Toto zjištění zřejmě povede k zásadní změně v přístupu k farmakoterapii DM 2. typu. V případě empagliflozinu již v některých zemích došlo v produktové monografii přípravku k rozšíření jeho indikací o použití pro snížení incidence smrti z kardiovaskulárních příčin u pacientů s DM 2. typu s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním a nedostatečnou kontrolou glykémie.

(blu)

Zdroj: Bajaj H. S., Zinman B. Cardiovascular outcome trials in diabetes: Will the EMPA-REG OUTCOME and LEADER trials influence clinical decisions in type 2 diabetes? Can J Diabetes 2016 Oct; 40 (5): 379–381, doi: 10.1016/j.jcjd.2016.08.220.