Trazodon v léčbě geriatrických pacientů: Kdy je výhodný a kdy ne?

Které výhodné vlastnosti nabízí trazodon v geriatrii?

• Podle dostupných dat má trazodon u geriatrických pacientů velmi dobrou snášenlivost.
• Trazodon je výhodný v terapii behaviorálních a psychologických příznaků demence (BPSD) a ovlivňuje více složek − depresi, insomnii i poruchy chování.
• Je vhodný u všech typů demencí (Alzheimerova nemoc, frontotemporální lobární degenerace, smíšená alzheimerovsko-vaskulární demence, demence s Lewyho tělísky, vaskulární demence).
• Neexistují žádné důkazy o návykovosti trazodonu.
• Léková forma dovoluje dobrou titraci dávky díky možnosti rozdělení tablety na třetiny.

Jaká rizika přináší léčba trazodonem u geriatrických pacientů?

• Trazodon patří mezi látky se sníženou biotransformací ve stáří, klíčovým enzymem je CYP2D6/3A4.
• U starších pacientů je větší riziko anticholinergních nežádoucích účinků, zejména ortostatické hypotenze.
• Dlouhodobé užívání trazodonu může vzácně vyvolat extrapyramidové příznaky.
• Vzácně se může objevit priapismus.

Jaké dávkování zvolit?

• Je vhodné začít dávkou 25 mg na noc.
• Každé 3 dny lze navýšit dávku o 25−50 mg.
• U starších a oslabených osob se doporučuje nepřekračovat jednorázovou dávku 100 mg, některá odborná doporučení uvádí až dávku 150 mg.
• V indikaci deprese lze výjimečně s opatrností podávat dávky až 300 mg.

V jakých případech se trazodonu raději vyhnout?

• Pacienti v rekonvalescenci po nedávném infarktu myokardu. Akutní infarkt myokardu patří mezi absolutní kontraindikace.
• Epilepsie a cerebrovaskulární onemocnění (vyžaduje zvýšenou pozornost, pečlivé uvážení indikace a dávky).
• Jaterní a renální insuficience (vyžaduje zvýšenou pozornost, pečlivé uvážení indikace a dávky).
• Intoxikace alkoholem nebo hypnotiky.

Polypragmazie – čemu věnovat pozornost?

V případě podávání trazodonu je nutné uvážit riziko kumulativního anticholinergního efektu. Samotný trazodon vykazuje dle metaanalýzy z roku 2015 pouze slabé anticholinergní působení. Je však třeba zohlednit všechnu medikaci s potenciálně anticholinergním působením, neboť tento účinek se sčítá. Mezi léky s významným anticholinergním efektem patří mimo jiné:

• opioidní analgetika (např. tramadol, pethidin)
• antidepresiva (především tricyklická)
• antiepileptika (zejména karbamazepin)
• antihistaminika (cetirizin, loratadin, cyproheptadin)
• antiparkinosonika (amantadin)
• antipsychotika (klasická, ale i některá atypická, např. klozapin)
• anxiolytika (lorazepam, alprazolam)
• léčiva určená k terapii nemocí dýchacích cest (teofylin, kodein)
• močová spasmolytika

Je důvodné obávat se rizika akutních extrapyramidových epizod v souvislosti s léčbou trazodonem?

Dle dostupných dat může dlouhodobé užívání trazodonu vyvolat parkinsonské příznaky. Je popsán i případ akutní generalizované parkinsonské hypertonie podobné opistotonu. Mechanismem indukce extrapyramidové symptomatiky trazodonem je vyvolání zvýšené aktivity serotoninu, což může způsobit klinický obraz strnulosti, hyperreflexie, zmatenosti až poruchy vědomí. Tyto stavy jsou však zejména při podávání nízkých dávek trazodonu do 100 mg vzácné. Dle dostupné kazuistiky navíc po vysazení trazodonu nedošlo k rozvoji trvalých neurologických příznaků, ale naopak k úpravě stavu ad integrum a k úplnému duševnímu zotavení pacienta do jeho obvyklého stavu. K recidivě extrapyramidové symptomatiky nedošlo. Literatura popisuje, že k plnému ústupu tohoto stavu může dojít již do 24 hodin po pouhém vysazení serotonergní medikace, případně lze zvrátit svalovou symptomatiku podáním biperidenu.

Riziko extrapyramidové symptomatiky by tedy v případě správně uvážené indikace trazodonu ve vztahu ke komorbiditám a farmakologické anamnéze nemělo být důvodem k zavržení medikace trazodonem u geriatrických pacientů. Naopak je dobré uvážit benefity trazodonu ve vztahu k projevům demence, insomnie a poruch chování, s nimiž se v řadách geriatrických pacientů často setkáváme.

(tich)

Zdroje:
1. Sotto Mayor J., Pacheco A. P., Esperança S., Oliveira e Silva A. Trazodone in the elderly: risk of extrapyramidal acute events. BMJ Case Rep 2015; 2015: bcr2015210726, doi: 10.1136/bcr-2015-210726. 
2. Jirák R. Trazodon v terapii behaviorálních a psychologických příznaků demence. Psychiatrie pro praxi 2016; 17 (1): 6–8. 
3. Prokeš M., Suchopár J. Anticholinergní léčiva a kumulace jejich nežádoucích účinků u seniorů. Medicína pro praxi 2020; 17 (3): 182–189.
4. Červený R., Topinková E. Geriatrie. Novelizace 2014. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2014. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/DP-Geriatrie-2014.pdf
5. SPC Trittico. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0046444&tab=texts