Terapie deprese v ambulanci praktického lékaře

Deprese a COVID-19

Na úvod autor sdělení zmínil nárůst prevalence duševních poruch v období koronavirové pandemie. V listopadu 2017 byla lékaři z Národního ústavu duševního zdraví (NÚDZ) započata epidemiologická studie na základě dotazníkového šetření, které se primárně zúčastnilo celkem 3306 osob. Prevalence jakékoliv duševní poruchy v tomto vzorku činila 20,02 %, s příchodem koronavirové pandemie však došlo k jejímu výraznému nárůstu, a to na 29,63 % v květnu 2020 (n = 3021) a na 32,94 % v listopadu 2020 (n = 3000).

V rámci depresivní poruchy došlo k nárůstu prevalence z 3,96 % v roce 2017 na 12,15 % v listopadu 2020, nárůst prevalence byl pozorován i u většiny dalších psychiatrických poruch, včetně prevalence škodlivého užívání alkoholu.

Přepokládá se, že depresivní syndrom po koronavirovém onemocnění má komplexní etiologii, mezi možné příčiny patří psychosociální faktory, ale také působení zánětu. Mezi příznaky postcovidového syndromu se kromě deprese řadí i další psychiatrické poruchy v podobě úzkosti, nespavosti či problémů s pozorností.

U pacientů po onemocnění COVID-19 je pozorována až 3× vyšší prevalence deprese společně s dalšími duševními poruchami. Celosvětově patří deprese mezi 10 nejčastějších příčin pracovní neschopnosti. Diagnóza deprese je přítomná až u 10 % pacientů v ordinacích praktických lékařů. Diagnostika a řádná terapie depresivních poruch tak v současnosti představuje důležitou součást péče o pacienty nejen v ambulancích specialistů, ale také v ordinacích praktických lékařů.

Možnosti antidepresivní léčby v ambulanci praktického lékaře

Nejčastější způsob terapie deprese představuje farmakoterapie v podobě antidepresiv. Očekávání nemocných i lékařů od antidepresiv zahrnují účinnost s rychlým nástupem účinku, dobrou snášenlivost, minimum nežádoucích účinků, současný pozitivní vliv na úzkost a nespavost a možnost kombinace s jinými léčivy.

Mezi antidepresiva 1. volby vhodná k předepisování v ambulancích praktických lékařů patří selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Jejich nevýhodou je pomalejší nástup účinku, řádově až za 4 týdny, což někdy vyžaduje komedikaci anxiolytikem a hypnotikem. Dalšími nevýhodami jsou častá dyspepsie, zhoršení úzkosti a insomnie v úvodu léčby, sexuální dysfunkce a zvýšené riziko krvácení (o 36–41 %).

Alternativu k SSRI v 1. linii antidepresivní léčby představuje trazodon, který je pouze slabým inhibitorem serotoninového transportéru. Mezi jeho výhody se řadí nízké riziko krvácení, absence zhoršení úzkostí, nespavosti a dyspepsie v úvodu léčby a možnost vysazení anxiolytik a hypnotik již v úvodu terapie.

Již v 1. týdnu léčby dochází při podávání trazodonu k ústupu insomnie a redukce úzkosti. Ve 2. týdnu terapie je potom pozorován bezproblémový spánek, ústup úzkostí i neklidu, redukce až ústup nechutenství a postupné zlepšování nálady a volní aktivity. Pozitivní účinky pokračují i ve 3. týdnu a ve 4. týdnu terapie již bývá pozorován kompletní ústup deprese, úzkosti a sexuální dysfunkce.

Omezeně použitelná v ordinacích praktických lékařů jsou antidepresiva tianeptin a mianserin. Tianeptin je kvůli krátkému vylučovacímu poločasu nutné podávat 3× denně, což snižuje compliance k terapii, a hodí se spíše pro lehčí depresivní fáze. Mianserin může vyvolat nežádoucí účinky v podobě útlumu kostní dřeně, agranulocytózy a prodloužení intervalu QTc, navíc je jeho preskripce často doprovázena výpadky.

Populárním antidepresivem je mirtazapin, který je charakterizovaný rychlým nástupem účinku s pozitivním vlivem na insomnii, nechutenství a úzkosti. Po několika týdnech terapie však jeho užívání může vést k obezitě, steatóze jater, dyslipidémii, rozvoji diabetu mellitu 2. typu a narušení spánku. Důvodem je vyšší afinita mirtazapinu k receptorům H₁ s antagonistickým účinkem, což vede k pocitům hladu, přejídání, nárůstu hmotnosti a dalším komplikacím. Naproti tomu trazodon vykazuje nižší afinitu k těmto receptorům a jeho podávání nebývá asociované s nárůstem hmotnosti a změnou lipidového spektra.

Trazodon je také multimodálním a multifunkčním antidepresivem, jehož účinky závisejí na podávané dávce. Při denní dávce 75 mg vykazuje hypnotický účinek, při dávce 150 mg anxiolytický účinek a při dávce 300 mg antidepresivní účinek. Trazodon je podle studií v Česku spojen s poddávkováním, 74 % preskripcí v ambulanci praktického lékaře představuje dávku 100 mg, což je méně, než činí doporučená dávka pro léčbu deprese, a u 1/3 pacientů je podáván pouze jako hypnotikum spolu s další antidepresivní terapií. Je ovšem pravdou, že trazodon v porovnání s SSRI působí lépe na kvalitu spánku.

Při chronickém podávání SSRI dochází k pozvolnému úbytku noradrenergní a dopaminergní aktivity v prefrontálním kortexu, jejímž výsledkem je emoční oploštělost, anhedonie, hypobulie a sociální stažení. Tyto příznaky naopak při dlouhodobém podávání trazodonu ustupují díky pozvolnému nárůstu noradrenergní a dopaminergní aktivity v prefrontálním kortexu. Trazodon se také řadí do kategorie antidepresiv s nesignifikantním vlivem na sexuální funkce.

Mezi hlavní benefity trazodonu, který je v Česku dostupný ve formě s řízeným uvolňováním a s prodlouženým uvolňováním, patří minimum přechodných vedlejších účinků, dobrá tolerance i v kombinaci se serotoninergními antidepresivy, rychlá úleva od insomnie v prvních dnech léčby, hypnotický účinek i při prolongovaném podávání a rychlá úleva od úzkosti s vnitřní tenzí a neklidem. U většiny pacientů umožňuje léčba trazodonem vysazení hypnotik a benzodiazepinů. Podávání ve formě s prodlouženým uvolňováním 1× denně zvyšuje adherenci k léčbě. U hospitalizovaných pacientů je ve srovnání s antidepresivy třídy SSRI, SNRI nebo NaSSA pozorována dobrá antidepresivní účinnost.

(holi)

Zdroj: Hubeňák J. Co očekávají pacienti od léčby deprese? 18. kongres Medicíny pro praxi, 8. 10. 2021.