Escitalopram, paroxetin a sertralin − jsou, nebo nejsou stejné?

Moderní léčba deprese

Účinná farmakologická léčba deprese je již známa více než 30 let. Mezi první léčiva patří stále ještě používaná tricyklická antidepresiva, bouřlivý vývoj léčiv však pokračuje především ve skupině SSRI a SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu). Antidepresiva skupiny SSRI inhibují zpětné vychytávání serotoninu vazbou na příslušný transportér (SERT). Mezi první látky z této skupiny patří paroxetin (PAR) a sertralin (SER), uvedené do klinické praxe po roce 1990. Escitalopram (ESC; S-enantiomer původního racemického citalopramu) byl uveden do praxe v roce 2002.  

Klinický účinek 

Řada klinických studií již srovnávala účinnost ESC a PAR/SER v léčbě deprese. Studie s 325 pacienty hodnotila prevenci relapsu při počáteční léčbě ESC nebo PAR po dobu 8 týdnů, následovanou 19týdenní udržovací léčbou a postupným 1–2týdenním vysazováním léčiv. Počet relapsů byl menší u ESC a rovněž jeho snášenlivost byla lepší. 24týdenní studie s účastí pacientů s těžkou depresí prokázala větší změny na škále MADRS (Montgomery Åsgberg Depresion Rating Scale) a dále u anxiózních pacientů též na škále HAM-A (Hamilton Anxiety Rating Scale) při léčbě ESC ve srovnání s PAR. Poolovaná analýza 2 klinických studií prokázala větší účinnost 6měsíční léčby ESC a méně případů ukončení léčby než u PAR.

Review Montgomeryho a Möllera poukázalo na vyšší účinnost ESC ve srovnání s citalopramem, PAR a duloxetinem (vyšší míra odpovědi na léčbu a rozdíl ve skóre MADRS). Dlouhodobá léčba ESC byla účinnější v parametrech MADRS a CGI (Clinical Global Impresssion Scale) i u pacientů s těžkou depresí. ESC prokázal stejnou účinnost a snášenlivost jako SER v 8týdenní srovnávací studii. 

Metaanalýza s celkem 2687 pacienty prokázala vyšší účinnost ESC měřenou mírou odpovědi na léčbu a mírou remisí ve srovnání s PAR a SER. Jiná metaanalýza srovnávala látky ze skupiny SSRI a SNRI a využila údajů celkem z 16 klinických studií (4549 pacientů). V této analýze byl ESC shledán účinnějším než ostatní srovnávaná léčiva. 

Snášenlivost

Až 60 % pacientů postihne minimálně jeden nežádoucí účinek související s léčbou antidepresivy. Metaanalýza údajů téměř 26 tisíc nemocných prokázala, že nejlépe jsou z nových léků snášeny ESC a SER. Sexuální poruchy se však při léčbě SER vyskytly u 80 % pacientů, ale jen u 40 % pacientů na ESC. Z přehledu přímých srovnávací studií vyplývá, že PAR vyvolává více nežádoucích účinků (např. sedace, zácpa, sexuální poruchy, přírůstek hmotnosti a vrozené vady) než ostatní léčiva ze skupiny SSRI. Průjem je dalším možných z nežádoucích účinků, častější je však při léčbě SER.

Farmakologické odlišnosti

ESC má v porovnání s jinými látkami ze skupiny SSRI méně lékových interakcí. Metabolizuje se paralelně na enzymech CYP3A4, CYP2C19 a v malé míře též na CYP2D6. Má malý inhibiční potenciál na enzymy CYP a neinhibuje ani P-glykoprotein. Oproti tomu PAR je silný inhibitor CYP2D6 a SER inhibuje CYP2D6 i CYP2D9/19.

Terapeutickým cílem ESC, PAR i SER je SERT, ke kterému mají všechny tři látky vysokou afinitu. Působení ESC je spojeno s vysokou selektivitou k SERT ve srovnání s PAR i SER a dále afinitou pro alosterická místa SERT. Vazbou na tato alosterická místa pravděpodobně dochází k prodloužené inhibici zpětného vstřebávání serotoninu. Také PAR se váže na alosterická místa SERT, avšak s menší afinitou než ESC.

Delší nástup klinického účinku SSRI antidepresiv souvisí s neuroadaptivními a neurochemickými změnami v mozku následujícími po elevaci hladin serotoninu. Ve zvířecích modelech i v klinických studiích se potvrdilo, že ESC vykazuje rychlejší nástup účinku než jiná SSRI.

Závěr

U escitalopramu, paroxetinu a sertralinu byla prokázána velmi dobrá klinická účinnost, a proto patří k nejčastěji předepisovaným antidepresivům. Klinické studie i metaanalýzy však upozorňují na rozdíly mezi jednotlivými SSRI. Celkově se potvrzuje vyšší účinnost i menší riziko nežádoucích účinků u escitalopramu. Vysvětlením je pravděpodobně vysoká selektivita pro SERT a jeho alosterická místa a nižší afinita pro dopaminové, adrenergní, cholinergní i histaminové receptory.

(imt)

Zdroj: Sanchez C., Reines E. H., Montgomery S. A. A comparative review of escitalopram, paroxetine, and sertraline: are they all alike? Int Clin Psychopharmacol 2014 Jul; 29 (4): 185–196, doi: 10.1097/YIC.0000000000000023.