Nedostatek železa a použití intravenózní substituce v klinické praxi

Co je nedostatek železa?

Železo hraje roli v životně důležitých procesech včetně transportu kyslíku hemoglobinem (Hb), mitochondriálního energetického metabolismu a velkého počtu enzymatických procesů. Déletrvající nedostatek železa omezuje syntézu Hb v kostní dřeni a vede k anémii z nedostatku železa. Kromě toho, že nedostatek železa ovlivňuje erytropoézu, rovněž zhoršuje funkci myokardu a kosterních svalů, imunitního systému, ale i kognitivní a neuronální vývoj.

Absolutní nedostatek železa

Absolutní nedostatek železa se vyvíjí v důsledku nerovnováhy mezi příjmem, využitím a ztrátou železa. K tomu může dojít v důsledku akutní či chronické ztráty krve, trvale omezené absorpce železa z potravy nebo v důsledku nedostatečného příjmu železa v obdobích se zvýšenými nároky, jako je například rychlý růst nebo těhotenství. Absolutní nedostatek železa se projevuje sníženými zásobami celkového železa v játrech a slezině, což se odráží v nízkých hladinách sérového proteinu ferritinu. Ke změnám hladin ferritinu v séru však dochází až po značném vyčerpání zásob železa.

Absolutní nedostatek železa je běžně definován sníženými hladinami ferritinu (< 30 µg/l), nízkým cirkulujícím železem a sníženou vazbou železa na transportní protein transferin, měřeno nízkou saturací transferinu (TSAT; < 20 %). Déletrvající nedostatek železa vede ke vzniku anémie z nedostatku železa (IDA – iron deficiency anemia), definované podle kritérií Světové zdravotnické organizace (WHO) jako Hb < 120 g/l u žen (< 110 g/l u těhotných) a < 130 g/l u mužů. IDA je typicky charakterizována mikrocytovými hypochromními erytrocyty.

Funkční nedostatek železa

Funkční nedostatek železa popisuje stav zhoršené mobilizace železa, který vzniká v podmínkách spojených se zánětem, infekcí nebo chronickým onemocněním, kdy jsou narušeny normální dráhy transportu a metabolismu železa. V takovém prostředí cytokiny, zejména interleukin 6 (IL-6), upregulují hlavní regulátor homeostázy železa, hepcidin. Zvýšení hladin hepcidinu vede ke snížené absorpci železa z potravy a selhání exportu buněčného železa do plazmy se zadržováním železa v makrofázích. V důsledku toho se snižuje hladina železa v oběhu a jeho dostupnost pro erytropoezu navzdory dostatečným zásobám.

Funkční nedostatek železa je definován nízkou hladinou cirkulujícího železa a TSAT < 20 %, ale s normálními nebo zvýšenými hladinami ferritinu v séru (> 100 µg/l) spolu se systémovými markery zánětu (C-reaktivní protein [CRP]; IL-6). Po nějaké době vedou funkční nedostatek železa a účinky imunitních mediátorů na erytropoezu k rozvoji anémie chronických onemocnění, která je většinou normochromní a normocytová.

Jaký je rozdíl mezi anémií z nedostatku železa a anémií chronických onemocnění?

Absolutní nedostatek železa je celosvětově nejčastější příčinou anémie v důsledku nízkého nutričního příjmu železa nebo nadměrné ztráty krve. Funkční nedostatek železa je druhou nejčastější příčinou anémie na celém světě a často se vyskytuje u pacientů trpících infekcemi, autoimunitními chorobami, malignitami, městnavým srdečním selháním, obezitou nebo chronickou obstrukční plicní nemocí. Kromě toho mají pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD) také rysy funkčního nedostatku železa se zvýšenou hladinou cirkulujícího hepcidinu v důsledku mírného zánětu a často zhoršeného vylučování hepcidinu močí.

Substituční terapie a její aplikační cesty

Cílem léčby je doplnit zásoby železa a v případě anémie normalizovat koncentraci Hb. Perorálně podávané doplňky stravy s obsahem železa jsou absorbovány přes epitel tenkého střeva speciálními transportéry, v průměru se však absorbuje pouze 10 % takto podaného železa. Z běžné terapeutické perorální dávky 60–180 mg železa je tedy absorbováno méně než 20 mg denně, což znamená, že teoreticky může být zapotřebí 10–30 dní nepřetržitého doplňování železa k dosažení nárůstu koncentrace Hb o 10 g/l a až 6 měsíců k úplné normalizaci hladin Hb u anemických pacientů. Při perorálním podání zůstává zbytkový doplněk železa z velké části neabsorbován v zažívacím traktu, což může poškodit epitel střeva a změnit složení střevního mikrobiomu.

Nitrožilní přípravky obcházejí gastrointestinální absorpci a jsou zpracovávány makrofágy za účelem uvolnění železa. Jakmile se železo uvolní do cytoplazmy, může být uloženo ve ferritinu nebo exportováno do plazmy. V závislosti na konkrétním intravenózním přípravku se celkové množství železa, které lze podat jedinou infuzí, může pohybovat v rozmezí od 62,5 mg až po více než 1500 mg. Proto u těchto přípravků může být i jediná dávka dostačující pro úplné nahrazení nedostatku železa. Mezi nejčastější nežádoucí účinky intravenózní aplikace železa patří úzkost a palpitace, flush, hypersenzitivní reakce nebo symptomy podobné chřipce po dobu několika dní.

Závěr

Lékaři ošetřující pacienta s deficitem železa by se měli vždy snažit zjistit základní příčinu krvácení, potažmo anémie, řešit ji vhodnou terapií, je-li to možné, a porozumět vlivu zánětu a chronických onemocnění na nedostatek železa. Intravenózní substituce železa hraje významnou roli ve zdraví pacientů, ale je samozřejmě důležité být dobře informován o potenciálních nežádoucích účincích, aby byla léčba podána bezpečně a účinně.

(saz)

Zdroj: Richards T., Breymann C., Brookes M. J. et al. Questions and answers on iron deficiency treatment selection and the use of intravenous iron in routine clinical practice Ann Med 2021; 53 (1): 274−285, doi: 10.1080/07853890.2020.1867323.