1st CEE Iron Academy Meeting

Sympozium bylo organizováno pod záštitou Polské lékařské společnosti a vedeno přední odbornicí na toto téma profesorkou Ewou Anitou Jankowskou z Lékařské univerzity ve Vratislavi, která se mu věnuje nejen ve svém výzkumu, ale též v rámci svého působení v Asociaci srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti (HFA ESC). I přes probíhající pandemii COVID-19 se podařilo setkání uskutečnit kombinovanou formou jak prezenčně, tak on-line. Přímo na místě jej sledovalo přes 100 účastníků zejména z Polska, Česka, Slovenska a Maďarska, a to jak z univerzitních pracovišť, tak i menších zdravotnických zařízení.

Role a význam železa (nejen) v kardiologii

Železo je základním stopovým prvkem potřebným pro řadu biologických procesů v lidském těle, jako je transport kyslíku, produkce energie v mitochondriích, oxidativní metabolismus buněk kosterních svalů i kardiomyocytů, syntéza a degradace bílkovin, lipidů a RNA. Většina zásob železa je v těle vázána intracelulárně v hemoglobinu nebo myoglobinu. Problematika deficitu železa a anémie z nedostatku železa již není pouze oblastí zájmu hematologů, ale stále více nabývá na významu i v jiných oborech medicíny. V kardiologii, zejména v problematice srdečního selhání, je jedním z hojně zkoumaných a diskutovaných témat posledních let (1, 2).

První den akce byl věnován společným plenárním přednáškám pod vedením předních odborníků na dané téma z každého regionu – jednalo se o problematiku metabolismu železa obecně a dále definici, patofyziologii a diagnostiku deficitu železa a anémie včetně současných možností léčby. Následující přednášky se pak podrobněji zaměřily na tuto problematiku z pohledu specifického pro jednotlivé obory.

Jak již bylo zmíněno v úvodu článku, z pohledu kardiologa je problematika deficitu železa zejména u pacientů se srdečním selháním v posledních letech jedním z intenzivně zkoumaných témat. Udává se, že 40–50 % pacientů se srdečním selháním má prokázaný deficit železa, což je spojeno i s jejich horší prognózou. V posledních letech bylo provedeno a publikováno několik randomizovaných klinických studií (FAIR-HF, CONFIRM-HF, EFFECT-HF) se zaměřením na léčbu deficitu železa pomocí intravenózně podávaných preparátů, zejména karboxymaltózy železa (FCM – ferric carboxymaltose). I když byly tyto studie provedeny na relativně malém počtu pacientů a s relativně krátkou dobou sledování převážně u bělošské a evropské populace, prokázaly, že intravenózní podávání FCM u ambulantních pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí a deficitem železa vede ke zlepšení symptomů jak dle výsledků 6minutového testu chůzí (6MWT), tak také dle funkční klasifikace NYHA a subjektivního hodnocení pacientů (3–5).

Studie AFFIRM-AHF

Nejvýznamnější z recentně provedených klinických výzkumů je AFFIRM-AHF (Ferric Carboxymaltose for Iron Deficiency at Discharge after Acute Heart Failure) – multicentrická dvojitě zaslepená randomizovaná studie provedená ve 121 centrech v Evropě, Jižní Americe a Singapuru v letech 2017–2019, jež zahrnula kolem 1100 pacientů starších 18 let, kteří byli hospitalizováni pro akutní srdeční selhání se současným deficitem železa (definovaným jako hladina ferritinu < 100 μg/l nebo 100–299 μg/l se saturací transferinu < 20 %) a ejekční frakcí levé komory (EF LK) < 50 %. Před propuštěním z hospitalizace byli tito pacienti randomizováni 1 : 1 buď k i.v. podání FCM, nebo placeba v závislosti na rozsahu deficitu železa. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit všech hospitalizací pro srdeční selhání a kardiovaskulárních úmrtí po dobu 52 týdnů od randomizace, sekundárními cílovými ukazateli byly kompozit všech hospitalizací z kardiovaskulárních (KV) příčin a KV úmrtí, dále samotná kardiovaskulární úmrtí, celkový počet hospitalizací pro srdeční selhání, doba do první hospitalizace pro srdeční selhání nebo do úmrtí z KV příčin – vše zhodnoceno po 52 týdnech od randomizace.

Výsledky studie ukázaly snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů ve skupině léčené FCM oproti placebu – 217 hospitalizací oproti 294 v placebové skupině (relativní riziko [RR] 0,74; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,58–0,94; p = 0,013). Nebyl prokázán rozdíl v kardiovaskulárních úmrtích (77 [14 %] v FCM skupině vs. 78 [14 %] v placebové; poměr rizik [HR] 0,96; 95% CI 0,70–1,32; p = 0,81). Výskyt závažných nežádoucích příhod byl menší ve skupině s aktivní léčbou (250 z 559, tj. 45 %, oproti 282 z 551, tj. 51 %, u pacientů na placebu) (6).

Kontrastem k AFFIRM-AHF je potom studie IRONOUT HF, která naopak naznačila, že perorální suplementace železa nemusí vést ke korekci jeho deficitu ani ke zlepšení funkčního stavu, zátěžové kapacity nebo kvality života pacientů se srdečním selháním (7). Další zajímavé studie probíhají, např. HEART-FID sledující účinnost a bezpečnost podávání i.v. FCM u pacientů se srdečním selháním, na které se podílí i naše pracoviště. Měla by zahrnout asi 3 tisíce pacientů se srdečním selháním se sníženou systolickou funkcí levé komory a anémií nebo deficitem železa (8).

Odraz v aktuálních doporučeních

Výsledky zmíněných studií se odrazily i v nových doporučeních ESC pro léčbu srdečního selhání z roku 2021, kde je doporučeno provádět pravidelný screening deficitu železa a anémie u pacientů se srdečním selháním vyšetřením krevního obrazu a hladiny sérového ferritinu a saturace transferinu (TSAT) (třída doporučení I). Podání i.v. železa by pak mělo být zváženo (třída doporučení IIa, evidence A a B) jednak u pacientů se symptomatickým srdečním selháním s EF LK < 45 % s prokázaným deficitem železa (definovaným jako hladina ferritinu < 100 ng/ml nebo hladina ferritinu 100–299 ng/ml a saturace transferinu < 20 %) ke zlepšení symptomů srdečního selhání, zlepšení kapacity pro zátěž a kvality života a dále u symptomatických pacientů se srdečním selháním s ejekční frakcí < 50 % recentně hospitalizovaných pro epizodu srdečního selhání, opět s prokázaným deficitem železa (9).

Zmíněné studie i aktuální doporučení byly rovněž součástí přednášky profesora Radka Pudila z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, českého zástupce v sekci zaměřené na deficit železa a srdeční selhání. Další přednášky prvního dne byly věnované anémii a deficitu železa v gastroenterologii, kde se zejména u pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD) jedná o již používanou metodu léčby, i když ne vždy hrazenou z veřejných zdrojů. Naopak pro gynekology a porodníky zde byla řada nových informací a postupů jak v léčbě deficitu železa u žen s těžkým menstruačním krvácením a perioperačně před gynekologickými výkony, která byla dosud doménou léčby krevními převody, nebo v těhotenství a poporodním období. Společné přednášky tak jistě obohatily účastníky i užitečnými informacemi z jiných oborů.

Screening a úhrada léčby deficitu železa

Ve druhém dni sympozia se účastníci rozdělili do skupin na paralelně probíhající workshopy zaměřené oborově s více prakticky orientovanými přednáškami a kazuistikami. Osobně jsem se zúčastnila workshopu určeného pro kardiology vedeného opět profesory Jankowskou a Pudilem. Ukázalo se, že v řadě center včetně našeho je již screening deficitu železa u pacientů se srdečním selháním rutinně prováděný jak v průběhu hospitalizace, tak i pravidelně při ambulantním sledování.

V případě jeho průkazu je pak u pacientů zahájena léčba, která se i v rutinní praxi jeví jednoduchá a bezpečná, nicméně jsou zde patrné určité regionální rozdíly související mimo jiné s možnostmi hrazení této léčby z veřejných prostředků nebo zdravotního pojištění v různých zemích. V Česku je aktuálně stanovena zvýšená úhrada pro i.v. léčbu FCM u ambulantních pacientů z prostředků zdravotního pojištění pro nemocné se srdečním selháním s deficitem železa (bez ohledu na přítomnost anémie) a funkční třídou NYHA II–III, s ejekční frakcí levé komory < 45 %, kteří jsou současně léčeni inhibitory ACE. U ostatních diagnóz zatím zvýšená úhrada ze ZP stanovena není.

Závěr

Závěrem dovolte shrnout, že se jednalo o první akci tohoto druhu v oblasti střední Evropy, jež nepochybně rozšířila účastníků obzory v problematice, která je v poslední době živě zkoumanou. Doufejme, že je to začátek nové tradice pravidelných setkání i do budoucna. Detailní informace lze získat na: www.ceeironacademy.com

MUDr. Iveta Svobodová
Centrum srdečního selhání, 2. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha

Literatura:
1. Sawicki K. T. Ardehali H. Intravenous iron therapy in heart failure with reduced ejection fraction. Circulation 2021; 144: 253–255.
2. Ponikowski P., Jankowska E. A. Targeting iron deficiency in heart failure. Circ Heart Fail 2021; 14: e008299.
3. Anker S. D. et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361: 2436–2448.
4. Ponikowski P. et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015; 36: 657–668.
5. van Veldhuisen D. J. et al. Effect of ferric carboxymaltose on exercise capacity in patients with chronic heart failure and iron deficiency. Circulation 2017; 136: 1374–1383.
6. Ponikowski P., Kirwan B.-A., Anker S. D. et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020; 396: 1895–1904.
7. Lewis G. D. et al. Effect of oral iron repletion on exercise capacity in patients with heart failure with reduced ejection fraction an iron deficiency: the IRONOUT HF randomized clinical trial. JAMA 2017; 317: 1958–1966
8. Mentz R. J. et al. Randomized placebo-controlled trial of ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency. Circ Heart Fail 2021; 14: e008100.
9. McDonagh T. A. et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, Eur Heart J 2021 Sep; 42 (36): 3599–3726.