CHOPN na podkladě deficitu alfa-1-antitrypsinu: kdy, kdo, jak? Poznatky z národního registru

Kdy lze očekávat, že CHOPN je způsobena deficitem α₁-antitrypsinu?

Údaje z českého registru, kde bylo ke konci března 2019 evidováno 94 pacientů, ukazují, že jde spíše o mladší jedince, s průměrným věkem 46 let. Mnohem častěji jsou postiženi muži, kteří v registru představují 66 % pacientů. Přibližně čtvrtina jich nemá v době zjištění deficitu AAT žádné orgánové postižení, 80 % z nich jsou celoživotní nekuřáci. 70 % pacientů z celkového počtu má zjištěnou CHOPN, přičemž 79 % z nich jsou současní nebo bývalí kuřáci. Diagnóza astmatu nebo difuzní bronchiektázie byla hlášena u 4 % pacientů. Z dat je tedy patrné, že kouření je u deficitu AAT zásadním rizikovým faktorem rozvoje CHOPN v mladém věku. 

U jedinců s plicním postižením je emfyzematický fenotyp zastoupen majoritně (90 %), bronchitický fenotyp je patrný ve 24 % případů a časté exacerbace byly zachyceny u 17 % pacientů.

V době stanovení diagnózy byla u pacientů s CHOPN zjištěna pokročilá obstrukční ventilační porucha s průměrem poměru FEV₁/SCV (objemu vzduchu vydechnutého za první vteřinu usilovného výdechu/klidové vitální kapacitě) 40,3 %, zatímco FEV₁ byla v průměru 46,3 %. Na rozdíl od kuřáků trpících CHOPN bývá hodnota TL_CO vyjádřená v % normy vyšší než FEV₁. Vzhledem k bazální predilekci emfyzému tedy není překvapivá průměrná hodnota TL_CO 51,4 %.

Pacienti dále podstoupili CT vyšetření hrudníku ke zhodnocení hustoty plicní tkáně. U všech byla pozorována bazální predilekce emfyzému, přičemž průměrné zastoupení této tkáně činilo 22,3 %. Tato hodnota odpovídá středně pokročilému emfyzému.

V současné době není doporučován celoplošný screening deficitu AAT. Na tento problém je však nutné pomýšlet:

• pokud se CHOPN manifestuje v mladším věku, obvykle do 50 let;
• pokud je ireverzibilní obstrukční ventilační porucha diagnostikována u mladého nekuřáka či slabého kuřáka;
• při bazální distribuci emfyzematických změn, často patrných na prostém skiagramu hrudníku; pomoci může i vyšetření plicních funkcí (viz výše); 
• při rychlém poklesu plicních funkcí, často o ≥ 100 ml/rok;
• v případě pozitivní rodinné anamnézy;
• u všech nejasných případů jaterní cirhózy (zejména u nekuřáků může jít o jediný klinický projev závažného deficitu AAT).        

Jak ověřit deficit AAT?

K ověření deficitu AAT stačí odběr krve stanovující jeho sérovou hladinu. Ta se fyziologicky pohybuje v rozmezí 1,0–2,0 g/l. Všichni jedinci s hladinou AAT < 1,0 g/l by proto následně měli podstoupit screeningovou genotypizaci k průkazu alel M, S a Z, jež se v naší populaci vyskytují nejčastěji.

Hladina AAT v rozmezí 0,5–1,0 g/l, označovaná jako lehký deficit, se obvykle vyskytuje u nosičů defektních alel (zpravidla heterozygoti alely Z či S). Na základě pozorování je hodnota 0,5 g/l chápána jako protektivní a tito jedinci mají srovnatelnou šanci na rozvoj emfyzému jako zdravá populace. Těžký deficit je definován hladinou < 0,5 g/l, přičemž homozygoti mají hladinu < 0,3 g/l. Heterozygoti s oběma defektními alelami (Z a S) současně mají hladinu AAT na rozhraní 0,5 g/l.

Pacienti s hladinou AAT < 1,0 g/l by měli být konzultováni ve specializovaném centru pro nemocné s CHOPN na podkladě deficitu AAT. Zde jsou heterozygotům navrhnuta režimová a preventivní opatření, vyšetření příbuzných a pravidelné kontroly plicních a jaterních funkcí. Homozygoti, případně heterozygoti s oběma defektními alelami podstupují funkční, laboratorní a zobrazovací vyšetření plic a jater. Samozřejmostí je potom jejich pravidelné a dlouhodobé sledování, v indikovaných případech i augmentační léčba.

Jak probíhá specifická léčba?

Nemocní s deficitem α₁-antitrypsinu dostávají lidský ATT v podobě i.v. infuzí, ideálně 1× za týden, maximálně 1× za 2 týdny, tak aby bylo dosaženo sérové hladiny neklesající pod protektivních 0,5 g/l. Pacientům může být v současné době augmentační léčba podávána i v místě bydliště (u praktického lékaře či pneumologa). Efekt terapie je tím významnější, čím dříve je zahájena.

(mafi)

Zdroj: Chlumský J., Škrobáčková M. CHOPN na podkladě deficitu α₁-antitrypsinu, poznatky z národního registru. Acta Medicinae 2019; 8: 3–5.