4letá augmentační léčba alfa-1-antitrypsinem u pacienta s pokročilým emfyzémem plic – kazuistika

Etiopatogeneze CHOPN s AATD

α₁-antitrypsin (AAT) je protein akutní fáze, který patří mezi hlavní inhibitory sérových proteináz. Jeho nedostatek v krvi a tkáních (cca 10–18 % referenční hodnoty) daný homozygotní mutací příslušného genu vede k převaze proteolytické aktivity a poškození především plicní tkáně. Rozvíjí se panlobulární emfyzém s bazální predilekcí a dochází k rychlému poklesu plicních funkcí a vývoji respirační insuficience. Produkce AAT v hepatocytech je při genetické poruše spojená s polymerací tohoto proteinu, což často vede k poškození jater.

Jedinou kauzální léčbou je celoživotní suplementace lidským AAT. Dokáže zpomalit destrukci plicní tkáně, a tím i progresi do terminální respirační insuficience (s nutností transplantace plic nebo vedoucí ke smrti).

Popis případu

V rodinné anamnéze měl pacient z prezentované kazuistiky tuberkulózu u otce a recidivující respirační infekce u obou synů. Sám prodělal tuberkulózu ve 13 letech, v osobní anamnéze měl také cystopyelitidu a chronickou rinosinusitidu. Nikdy nekouřil, aktivně sportoval a pracoval jako strojní zámečník.

V roce 2003 (věk 49 let) byl poprvé vyšetřen pro rok trvající námahovou dušnost. Byla zjištěna lehká obstrukční ventilační porucha a nasazen depotní teofylin. Dušnost nicméně progredovala, objevil se tlak na hrudi, kašel byl nevýrazný. V roce 2004 byla při hospitalizaci zjištěná obstrukční ventilační porucha středního stupně se snížením vitální kapacity plic, negativní bronchodilatční test, bulózní emfyzém s maximem při bazích plic na HRCT, polyglobulie a hypoxémie bez hyperkapnie. Echokardiografický nález byl v normě, nebyla přítomná plicní hypertenze. Hladina AAT byla snížená na 15–20 % dolní hranice normy. Nasazen byl formoterol 2× denně a ipratropin podle potřeby. V roce 2006 byla léčba změněna na fixní kombinaci inhalačních kortikosteroidů a betamimetik s dlouhodobým účinkem (flutikason a salmeterol), pacient nadále užíval depotní teofylin a ipratropium dle potřeby.

Pro progredující dušnost byl nemocný v lednu 2007 hospitalizován na klinice pneumoftizeologie. Zde již byla popsána těžká obstrukční ventilační porucha, difuzní kapacitu plic nebylo možné změřit. Nebylo přítomné poškození srdce ani plicní hypertenze. V únoru pacient podstoupil bulektomii středního laloku a volumredukční zákrok na dolním laloku pravé plíce. Po operaci došlo k subjektivnímu zlepšení, objektivně však přetrvávala těžká obstrukční ventilační porucha. Do terapie bylo přidáno tiotropium a proběhla intenzivní dechová rehabilitace s nácvikem domácích rehabilitačních postupů. V červnu 2007 genetické vyšetření ukázalo homozygotní mutaci genu pro AAT. V roce 2009 byl pacient opět hospitalizován pro zhoršení dušnosti, vyšetření ukázalo jednosekundovou vitální kapacitu plic (FEV₁) 41 % a difuzní kapacitu plic (DL_CO) 31 % referenčních hodnot. V roce 2012 již byly popsány známky plicní hypertenze. V lednu 2013 byla zahájena domácí kyslíková léčba a pacientovi byl přiznán invalidní důchod (do té doby na vlastní přání stále pracoval).

Augmentační léčba lidským AAT

V roce 2013 již na Slovensku byla dostupná augmentační léčba AATD, která byla u tohoto pacienta na základě diagnózy CHOPN těžkého stupně emfyzemového fenotypu s vrozenou deficiencí AAT (stadium IVD) schválena.

Z komorbidit trpěl kompenzovanou pravostrannou srdeční insuficiencí, erozivní gastritidou léčenou inhibitory protonové pumpy, lehkým depresivním syndromem (v péči psychiatra), osteopenií léčenou kalciem a vitaminem D a diabetem 2. typu kompenzovaným perorálními antidiabetiky. Pacient velmi dobře spolupracoval při léčbě, pravidelně prováděl dechová cvičení, denně chodil na procházky (minimálně 2 km), užíval výživové doplňky s proteiny (při BMI 21 kg/m²). Dušnost byla 1.–2. stupně, kašel minimální, otoky dolních končetin neměl. Hodnota FEV₁ činila 37 %, DL_CO 14 %.

Augmentační léčba byla zahájena v květnu 2013 dávkou AAT 4 g (60 mg/kg hmotnosti) 1× týdně v i.v. infuzi. Tolerance léčby i spolupráce pacienta byla vynikající. Hladina AAT dosahovala při kontrolách 0,6–0,745 g/l, což ukazuje dostatečný efekt léčby. Pacient byl v roce 2016 očkován konjugovanou pneumokokovou vakcínou a každoročně podstupuje očkování proti chřipce. Medikamentózní léčba CHOPN byla s příchodem nových přípravků upravena na fixní kombinaci tiotropium/olodaterol a momethason, pokračovalo podávání depotního teofylinu a domácí léčba kyslíkem nejméně 16 hodin denně. Během 4 let pacient prodělal 4 exacerbace se známkami infekce dolních cest dýchacích.

V dubnu 2017 HRCT ukázalo podíl emfyzému 35 %, při echokardiografii byla patrná trikuspidální regurgitace 1. stupně bez známek plicní hypertenze, ejekční frakce levé komory činila 60 %, zjištěna byla lehká incipientní steatóza jater. FEV₁ 29 %, při pomalém exspiriu ale 36 %, DL_CO 31 %. Skóre dotazníku kvality života dosahovalo během 4 let augmentační léčby hodnot 11, 16, 9 a 10 bodů. Pacient nadále dobře toleroval léčbu a velmi dobře spolupracoval ve všech terapeutických postupech. Svůj stav a léčbu hodnotil pozitivně.

Závěr

Každý pacient s CHOPN a bronchiálním astmatem s ireverzibilní obstrukční ventilační poruchou by měl mít vyšetřenu hladinu AAT a při snížené hladině provedenu genotypizaci. Cílem augmentační léčby lidským AAT je zabránit dalšímu rychlému poškození plicní tkáně. Proto je vhodné zahájit tuto terapii v době, kdy ještě destrukce nedosáhla závažného stupně s těžkým funkčním deficitem. Může zajistit uspokojivou kvalitu života a zlepšit prognózu nemocných.

(zza)

Zdroj: Bálintová D., Rozborilová E. Skúsenosti so 4-ročnou augmentačnou liečbou u pokročilého emfyzému pľúc u pacienta s ťažkou hereditárnou deficienciou alfa-1 antitrypsínu. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL 2018; 1: 6–12.