Ivabradin a/nebo sakubitril/valsartan v léčbě srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí

Léčba srdečního selhání

Ivabradin je indikovaný k léčbě srdečního selhání u symptomatických pacientů s ejekční frakcí levé komory (EF LK) ≤ 35 %, sinusovým rytmem a tepovou frekvencí (TF) ≥ 70/min i při užívání betablokátoru, inhibitoru renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) nebo antagonisty mineralokortikoidních receptorů.

Kombinaci sakubitril/valsartan se doporučuje nasadit u pacientů s HFrEF, kteří jsou symptomatičtí i přes léčbu inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi).

Metodika a průběh studie, sledovaná populace

Z multicentrické tchajwanské databáze bylo do retrospektivní studie zařazeno celkem 464 symptomatických pacientů s HFrEF (75,6 % mužů; průměrný věk 59,0 let; průměrná EF LK 28,7 %).

Kritéria zařazení byla následující:

• věk ≥ 20 let
• užívání ivabradinu a/nebo sakubitril/valsartanu mezi lety 2016 a 2018
• standardní léčba srdečního selhání inhibitorem RAAS a betablokátorem
• sinusový rytmus a klidová TF ≥ 70/min před zahájením užívání ivabradinu

 Dle terapie srdečního selhání byli pacienti rozděleni do 3 skupin:

• 1: simultánní léčba ivabradinem a sakubitril/valsartanem (n = 154)
• 2A: sekvenční léčba − nejprve nasazen ivabradin a následně přidán sakubitril/valsartan (n = 203)
• 2B: sekvenční léčba − nejprve sakubitril/valsartan a následně předepsán i ivabradin (n = 107)

U pacientů byl mimo jiné hodnocen systolický tlak krve (sTK), TF, EF LK a incidence KV úmrtí a rehospitalizací.

Úvodní dávka sakubitril/valsartanu a ivabradinu činila 116,6 vs. 115 mg (p = 0,820) a 8,7 vs. 8,7 mg (p = 0,890) ve skupinách 1 a 2. Po průměrné době sledování 27,4 měsíce šlo o dávku 176,8 vs. 190,1 mg (p = 0,185) a 9,4 vs. 9,0 mg (p = 0,103).

Výsledná zjištění

Během sledovaného období byla incidence kardiovaskulárního (KV) úmrtí a/nebo první akutní rehospitalizace pro srdeční selhání 22,85/100 pacientů/rok. Nižší riziko bylo přitom pozorováno u pacientů ve skupině 1 (16,92/100 vs. 25,70/100 pacientů/rok ve skupině 2; poměr rizik [HR] 0,64; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,46–0,90; p = 0,01). U pacientů ve skupině 2A byla pozorována podobná incidence jako ve skupině 2B (26,64/100 vs. 23,57/100 pacientů/rok; p = 0,44).

V průběhu sledování nebyly patrné významné změny sTK: 122,1 až 122,0 mmHg ve skupině 1 (p = 0,945) a 119,1 až 119,0 mmHg ve skupině 2 (p = 0,919). U pacientů ve skupině 1 došlo k poklesu TF z 88,3 na 81,0/min, ve skupině 2 potom z 88,0 na 77,6/min (p < 0,001). EF LK se u pacientů ve skupině 1 zlepšila z průměrných 28,5 na 41,3 % (∆12,8 %), ve skupině 2 z 28,7 na 38,0 % (∆9,3%) (p = 0,007).

Na počátku byl sTK významně nižší a TF vyšší u pacientů ve skupině 2A v porovnání se skupinou 2B. Po zahájení kombinované léčby v dané skupině se tento trend obrátil (∆sTK 4,6 vs. −4,8 mmHg; ∆TF −9,1 vs. 2,6/min; p < 0,001) a došlo ke zlepšení EF LK o 0,7 a 3,6 % (p = 0,002). Výraznější snížení TF bylo po nasazení kombinované léčby pozorováno ve skupině 2B (−11,3 vs. −2,2/min ve skupině 2A; p < 0,001). U pacientů ve skupině 2A však bylo po přidání sakubitril/valsartanu patrné větší zlepšení EF LK (8,3 vs. 5,0 % ve skupině 2B po přidání ivabradinu; p = 0,012). Celkově však byly ke konci sledování sTK a TF u pacientů ve skupinách 2A a 2B srovnatelné.

Závěr

U pacientů s HFrEF je z hlediska reverzní remodelace levé komory výhodnější simultánní než sekvenční léčba ivabradinem a sakubitril/valsartanem vzhledem k jejich synergickému účinku. Léčba ivabradinem byla spojena s výraznějším zlepšením hemodynamické stability, zatímco užívání sakubitril/valsartanu se zlepšením ejekční frakce levé komory.

(mafi)

Zdroj: Lee Y.-H., Lin P.-L., Chiou W.-R, et al. Combination of ivabradine and sacubitril/valsartan in patients with heart failure and reduced ejection fraction. ESC Heart Fail 2021; 8 (2): 1204–1215, doi: 10.1002/ehf2.13182.