Hypotenze při léčbě sakubitril/valsartanem: praktické tipy pro prevenci a management

Prevencí je také informovanost pacienta

Ve studii PARADIGM-HF bylo užívání sakubitril/valsartanu spojeno s významně nižším rizikem vysazení léčby pro nežádoucí účinky než v případě enalaprilu. Přesto však není léčba tímto inhibitorem receptoru pro angiotenzin a neprilysinu (ARNI) zcela bez rizik. Nejčastějšími symptomatickými nežádoucími účinky sakubitril/valsartanu ve zmíněné studii byly hypotenze a ortostatické symptomy. Protože jde o projevy s potenciálně závažnými důsledky (pády, zlomeniny...), je žádoucí v první řadě jejich vzniku předcházet. S tím může výrazně pomoci informování pacienta o těchto rizicích a jeho spolupráce. Pacientovi můžeme zejména časně po zahájení či změně terapie doporučit následující:

• vyhnout se dehydrataci
• opatrně přecházet z lehu či sedu do stoje
• denně monitorovat svou hmotnost a krevní tlak

Pacienta je také potřeba seznámit s potenciálně závažnými příznaky a nálezy, jako je motání hlavy, synkopa nebo systolický krevní tlak < 90 mmHg. Ač je po iniciaci či navýšení dávky sakubitril/valsartanu žádoucí časná kontrola (ideálně po 14 dnech), minimálně v prvních dnech a týdnech by měl mít pacient možnost při výskytu symptomů kontaktovat svého lékaře i dříve a neprodleně konzultovat další postup.

Zvažte snížení ostatních antihypertenziv

Vhodnou prevencí hypotenze u pacientů užívajících diuretika, zejména ta kličková, může být snížení dávky nebo jejich úplné vysazení. Ke zvážení je také preventivní redukce dávky či vysazení dalších užívaných léčiv, jejichž hypotenzní účinek by mohl přispět k nadměrnému poklesu tlaku a které nejsou spojené s tak velkým přínosem z hlediska poklesu morbidity a mortality – například blokátorů kalciového kanálu.

Hypotenze někdy rychle vymizí

Vyskytne-li se při podávání ARNI hypotenze, je vhodné nejprve zhodnotit její symptomatičnost a celkový stav pacienta – ne vždy je klinický nález hypotenze konzistentní s pacientovým pocitem z terapie. Snížení dávky sakubitril/valsartanu, které je spojeno s vyšším rizikem úmrtí z kardiovaskulárních příčin a hospitalizací pro srdeční selhání, se lze vyhnout redukcí dávky jiných léčiv nebo užíváním medikace před spaním. V klinické praxi se ukazuje, že nežádoucí účinek může také odeznít během prvních několika týdnů terapie. V případě mírné hypotenze je tedy někdy možné i vyčkat, spolu s důsledným poučením pacienta o opatřeních a alarmujících symptomech uvedených výše.

Downtitrace je výhodnější než vysazení

Přetrvává-li nežádoucí účinek, je nutno zvážit redukci dávky sakubitril/valsartanu. Opět platí, že rizika spojená s úplným vysazením jsou významně vyšší než při léčbě byť i nižší dávkou léku.

Po odeznění zkuste znovu navýšit dávku

1−2 týdny po odeznění nežádoucího účinku by měl proběhnout pokus o opětovné navýšení dávky. U mnoha pacientů ve studii PARADIGM-HF byla takováto „re-uptitrace“ úspěšná.

Závěr

Méně závažné vedlejší nežádoucí účinky léčby, reprezentované například hypotenzí, jsou v každém případě dobře zvladatelné a neměly by vést ani k obavám z nasazení sakubitril/valsartanu, ani k jeho překotnému vysazování. Podobně je tomu i v případě hyperkalémie, jejíž výskyt byl ve zmiňované studii rovněž nižší než při léčbě enalaprilem a kterou lze zachytit vhodně načasovaným laboratorním vyšetřením (ideální čas je 3 dny po nasazení léčby, kdy se stabilizuje hladina léku v organismu). 

(luko)

Zdroje:
1. Sauer A. J., Cole R., Jensen B. C. et al. Practical guidance on the use of sacubitril/valsartan for heart failure. Heart Fail Rev 2019 Mar; 24 (2): 167−176, doi: 10.1007/s10741-018-9757-1.
2. SPC Entresto. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/entresto-epar-product-information_cs.pdf