Výběr a zavedení peritoneálního katétru

Základní doporučení

Úspěch peritoneální dialýzy závisí na bezpečném, funkčním a trvanlivém přístupu katétru do peritoneální dutiny. Jak tedy vybrat správný katétr?

1. Doporučuje se používání silikonových katétrů.
2. Standardní katétry by měly mít dakronovou (polyesterovou) manžetku.
3. Doporučuje se použití katétrů s rovným nebo stočeným koncem, mezi manžetkami může být rovný nebo zahnutý.
4. Pro vzdálenější vyústění se doporučuje prodloužený katétr, zvláště pokud standardní katétr neumožňuje optimální umístění.

Přestože se většina katétrů v současné době vyrábí ze silikonu, některé jsou ještě z polyuretanové gumy. Polyuretanové katétry jsou extrémně náchylné k zalomení, měknutí a roztržení, hlavně pokud přijdou do kontaktu s mupirocinovou mastí, jež se používá k prevenci infekce místa vyústění. Narušení silikonového katétru je daleko vzácnější.

Poznatky ze studií

Mezi katétry se stočeným a rovným koncem a rovným nebo zahnutým segmentem mezi manžetkami není funkční rozdíl. Proběhlo několik studií, jež se zabývaly jejich klinickými výsledky, a také metaanalýza, která je porovnávala. Nevyplynuly z nich ovšem žádné významné rozdíly, pravděpodobně i vzhledem k různorodosti dat, což následně zkomplikovalo metodicky správné a výtěžné porovnání v metaanalýze.

Standardně vyráběné katétry mají jednu či dvě manžetky, a přestože dvojitá manžetka je teoreticky považována za bezpečnější z hlediska prevence peritonitidy, malá randomizovaná studie (Eklund et al.) nepotvrdila, že by mezi katétry s jednou a dvěma manžetkami byl významný rozdíl. Nicméně stále se druhá manžetka považuje za významnou zejména tam, kde si nejsme jisti dobrou adherencí k aplikaci antibiotické masti a celkovou úrovní hygieny. V posledních letech před kolonizaci chrání i rutinní aplikace antibiotik do nosní dutiny, která se poměrně často kolonizuje zlatým stafylokokem a hrozí jejich přestup na katétr. Výhodná je dvojitá manžetka také u imunosuprimovaných pacientů.

Z praktických důvodů obsahuje většina kvalitních katétrů rentgen-kontrastní pásek, který umožňuje snadno ověřit pozici na rtg vyšetření. Může být využit také k navádění při implantaci katétru.

Pravidla pro výběr katétru

1. Katétr by měl vybrán tak, aby bylo docíleno vyvážené pozice špičky katétru v pánvi a umístění vyústění katétru na místě, jež minimalizuje výskyt infekce. Vyústění by mělo být pro pacienta snadno na dohled a bez potíží ošetřitelné, s přihlédnutím k individuálním dispozicím.
2. Tým, který implantuje katétry, by měl mít přehled o tom, jaké katétry jsou na trhu a jaké možnosti lze nabídnout pacientům s různými fyzickými dispozicemi a v různém klinickém stavu.
3. Každé pracoviště by mělo mít vypracovaný svůj vlastní standardní postup pro předoperační zmapování situace a výběr vhodných typů katétrů.

Peritoneální katétr potřebují pacienti s nejrůznějšími dispozicemi, proto nelze najít univerzální řešení pro všechny. Roli při výběru pro konkrétního pacienta hrají mimo jiné následující faktory:

• umístění a tvar pasu
• obezita
• kožní záhyby
• jizvy
• chronické kožní nemoci
• stomie
• suprapubické katétry
• inkontinence
• fyzický hendikep
• pozice ve spánku
• hygienické návyky

CT peritoneografie prokázala, že 30−55 % dialyzátu je v pánvi, když leží pacient na zádech, proto je podporována koncepce pelvického umístění špičky katétru. Má zajistit optimální hydraulickou funkci a největší přínos pro pacienta.

Na druhou stranu, příliš hluboké umístění katétru, kdy špička směřuje mezi rektum a močový měchýř, vede ke kompresi otvorů v katétru. Následkem toho může dojít k selhání katétru a bolesti v místě dráždění, zvláště v kombinaci se sáním při výměně tekutiny. Z tohoto důvodu se nedoporučuje užívání symfýzy jako orientačního bodu pro určení lokalizace čepičky katétru. Vždy je nutno mít na paměti, že pozice špičky přirozeně vyplývá z umístění vyústění katétru a z jeho délky.

Další postup

Před samotnou implantací je nutné provést výběr správného typu katétru, implantační techniky, místa implantace a místa vyústění. Pacient by neměl v perioperačním období trpět zácpou, aby nebyly pozměněny anatomické poměry v pánvi.

V den operačního výkonu se doporučuje sprcha s omytím chlorhexidinovým mýdlem v místě plánované operace. Pokud je nutné oholení břicha, je dobré použít elektrický strojek, který nezraňuje pokožku a nevede později ke vzniku kožních infekcí. Před samotnou operací se také doporučuje vyprázdnit močový měchýř. Ke zvážení je zavedení Folleyova katétru. Přínos má i podání profylaktické dávky antibiotik v jedné preoperační dávce.

Před implantací má být katétr vypláchnut fyziologickým roztokem a z dakronových manžet je třeba odstranit vzduch. Řez k zavedení katétru se vede paramediálně pod pupkem, skrz musculus rectus abdominis nebo pod ním. Nástroj, jímž vytváříme tunel v tkáni, by neměl mít větší průměr než katétr, který budeme do tohoto otvoru zavádět. Katétr se zavede do pelvické pozice. Následně je třeba ověřit průtok katétrem, aby byla jistá jeho odpovídající funkce v dané pozici.

Kožní vyústění katétru by mělo směřovat laterálně či kaudálně. Velikost otvoru pro vyústění katétru by měla být nejmenší možná, kterou lze katétr protáhnout. Místo vyústění může být nedaleko řezu užitého k zavedení, případně dále, třeba i na hrudníku (zvláště pokud je pacient inkontinentní a je zde zvýšené riziko infekce). V místě vyústění by katétr neměl být přišitý, ale pouze přilepený.

Proceduru lze kontrolovat ultrazvukem nebo rentgenem.

(pez)

Zdroje:
1. Crabtree J. H., Shrestha B. M., Chow K.-M. et al. ISPD guidelines/recommendations. Creating and maintaining optimal peritoneal dialysis access in the adult patient: 2019 update. Perit Dial Int 2019; 39: 414–436, doi: 10.3747/pdi.2018.00232.
2. Eklund B., Honkanen E., Kyllonen L. et al. Peritoneal dialysis access: prospective randomized comparison ofsingle-cuff and double-cuff straight Tenckhoff catheters. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2664–2666, doi: 10.1093/ndt/12.12.2664.