Důležitá rozhodnutí při zahájení dialýzy: Proč a jak je sdílet s pacientem?

Dialýza ne vždy znamená spásu

Pacienti v pokročilých stadiích chronického onemocnění ledvin (CKD) se často potýkají s nepříjemnými symptomy a sníženou kvalitou života. Mnohdy je však těžké určit, které z obtíží lze skutečně přisoudit postupujícímu CKD a které souvisejí spíše s komorbiditami či užívanou medikací. Proto bývá nemožné plně odhadnout, které obtíže a u kterého pacienta se po zahájení dialyzační léčby zmírní či vymizí a na které naopak nebude mít dialyzační léčba žádný vliv. Kromě toho nelze opomenout ani potenciální negativní vlivy samotné dialýzy a její modality na pacientův život. Tato fakta jsou pacientům v době zahájení dialyzační léčby často nedostatečně objasněna, což může vést ke zklamání a nespokojenosti s nastavenou terapií.

Nejlepší očekávání jsou ta reálná

Cílem kliniků provázejících pacienty s pokročilým CKD by proto mělo být dosažení realistického pohledu pacienta a jeho rodiny na potenciální přínosy a nevýhody dialýzy. K nejlepším výsledkům vede, když je pacient nejen dobře informovaný, ale také aktivně zapojený do rozhodování o své léčbě. Sdílené rozhodování je stále větším tématem ve zdravotní péči obecně, nicméně praktická doporučení jak jej zavést do rutinní klinické praxe dosud stále chybějí. Proto narážíme na řadu předsudků ze strany lékařů, kteří nejčastěji vidí překážky ve složitosti tématu nebo v nedostatku času, i samotných pacientů, kteří se mohou chybně domnívat, že přizvání k rozhodnutí je pouze výrazem lékařovy nejistoty.

Jak zapojit pacienty do rozhodování

Z těchto důvodů byl publikován 3stupňový zjednodušený, zato lehce zapamatovatelný a prakticky aplikovatelný model sdíleného rozhodování. Vychází z toho, že je nutné nejen respektovat, co je pro pacienta nejdůležitější, ale také mu pomoci své preference poznat a zhodnotit. Poskytnutí informací tedy není jediným úkolem klinika; má jít ruku v ruce s citlivou podporou pacientova aktivního uvažování o jednotlivých variantách.

1. Hovor o volbě

Prvním krokem je vůbec sdělit pacientovi fakt, že v jeho situaci existuje možnost volby mezi více variantami a že má příležitost se do rozhodnutí zapojit. Tato fáze nemusí nutně proběhnout osobně – někdy postačí i telefonát nebo dopis. Ve stručnosti shrňme jednotlivé dílčí kroky a co by při nich mělo být pacientovi komunikováno.

• Shrňte současnou situaci: Nyní víme, v jaké jsme situaci, a je čas se zamyslet jak dál.
• Nabídněte volbu: Existují dobré informace o tom, jaké mají jednotlivé postupy výhody a nevýhody, a ty bych s vámi rád(a) probral(a). Vhodná formulace sníží riziko, že pacient získá dojem, že rozhodnutí necháváte na něm kvůli vlastní nekompetenci.
• Odůvodněte volbu: Každý postup má svá specifika, některá pro vás možná budou důležitější než pro jiné lidi. Přínosy i případné nepříjemnosti spojené s léčbou nejsou zcela zaručené a také mohou být různé. Tímto vysvětlíte, proč vlastně dáváte pacientovi na výběr, a zároveň jej informujte o úrovni nejistoty v medicíně, které si laici často nejsou vědomi.
• Vyčkejte na reakci: Můžeme nyní přejít k samotným možnostem? Nemá příliš smysl začít předkládat informace dřív, než je pacient připraven je přijmout.
• Odvraťte zbrklé závěry: Rád(a) s vámi proberu svůj pohled na věc a pomohu vám dobře se rozhodnout, ale mohu vám nejprve vysvětlit možnosti? Pacientovou reakcí může být například i žádost, abyste rozhodl(a) za něj.

2. Hovor o možnostech

Poté přichází čas vysvětlit pacientovi jednotlivé možnosti. Protože jde často o poměrně složité informace a také proto, že po této fázi si pacient často potřebuje vzít čas na rozmyšlenou nebo probrat své rozhodnutí s blízkými, hodí se mít připravené jasně strukturované podpůrné materiály. Nejčastěji se využívají papírové letáky, které nemocnému při vašem rozhovoru vizualizují informace a také mu je později připomenou. Alternativní možností jsou například za tímto účelem vytvořené webové stránky.

• Prověřte znalosti: Co už jste se o této situaci/léčebné možnosti doslechl(a)?
• Vyjmenujte možnosti. Právě v této fázi je vhodné informace přehledně strukturovat.
• Popište možnosti. Použijte pacientovi srozumitelný jazyk a kromě popisu samotné varianty neopomeňte její výhody a nevýhody, přínosy a rizika.
• Nabídněte podpůrné materiály.
• Shrňte možnosti nebo vyzvěte k jejich shrnutí pacienta samotného.

3. Hovor o rozhodnutí

Třetím krokem je pomoci pacientům jednotlivé možnosti zvážit, vyhodnotit vlastní preference a učinit rozhodnutí.

• Zjistěte preference: Co je z vašeho pohledu pro vás samotného nejdůležitější?
• Podpořte hledání. Bude-li to pacientovým přáním, dopřejte mu více času nebo podporu při rozhodování o vlastních preferencích.
• Přejděte k rozhodnutí. Ověřte, zda je pacient na rozhodnutí připraven.
• Připomeňte možnost budoucího přehodnocení, je-li v klinické situaci možné. Některé z pacientů může uklidnit a rozhodování jim usnadnit.

Závěr

Zavedení sdíleného rozhodování do své klinické praxe vyžaduje určitý trénink a zkušenost. Tento zjednodušený model je, samozřejmě po úpravách zohledňujících aktuální okolnosti a lékařovy i pacientovy možnosti, aplikovatelný v mnoha klinických situacích napříč medicínou. Rozhodování o zahájení dialýzy a o její modalitě je přitom přímo modelovým příkladem takové situace.

(luko)

Zdroje:
1. Cabrera V. J., Hansson J., Kliger A. S., Finkelstein F. O. Symptom management of the patient with CKD: the role of dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12 (4): 687−693, doi: 10.2215/CJN.01650216.
2. Elwyn G., Frosch D., Thomson R. et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012; 27 (10): 1361−1367, doi: 10.1007/s11606-012-2077-6.