Minirozhovory s přednášejícími - PHD 2024: Dejme pacientům s CLL šanci na období bez léčby

MUDr. Martin Špaček, Ph.D.
Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze

Jaké jsou vaše dosavadní zkušenosti s režimy s venetoklaxem a jak hodnotíte současné úhradové podmínky pro využití venetoklaxu pro léčbu CLL pacientů v Česku?

S režimy s venetoklaxem máme již letité zkušenosti. Konkrétně jde o kombinaci venetoklax + obinutuzumab v 1. linii u pacientů s CLL, v případě relapsů je to pak 2letá terapie venetoklaxem + rituximabem. Naše zkušenosti jsou velmi dobré, v posledním roce jsme je v 1. linii podávali zhruba u 70 procent pacientů s CLL. Jak my, tak řada nemocných preferujeme časově omezený režim, zejména proto, že léčbu lze po roce ukončit, nemusejí probíhat tak časté kontroly – tedy lékové prázdniny jsou tou největší výhodou, a zpravidla řadu let není potřebná další léčba.

Co se týká úhradových kritérií, v 1. linii je režim venetoklax + obinutuzumab hrazen zatím pouze u starších nebo komorbidních pacientů čili u nemocných, kteří nedosáhnou na režim FCR. Bohužel tam, kde bychom to potřebovali ještě více, to znamená u mladších fit pacientů, úhrada zatím stanovena není. Takže, pokud zde nechceme použít chemoterapii – což většinou nechceme, pak využíváme možnost zařazení do klinických studií, případně lze tuto léčbu žádat na paragraf 16. Doufáme však, že se tyto možnosti brzy rozšíří.

U relapsů jsou úhradová kritéria pojata široce. Dá se říci, že u naprosté většiny pacientů, pokud chceme režim venetoklax + rituximab použít, tak učinit můžeme a pacienti úhradová kritéria splňují.

Jaký posun ve využití venetoklaxových režimů očekáváte v tomto roce a do budoucna?

Očekáváme, že se úhradová kritéria budou rozšiřovat. Co se týká dat z klinických studií, zde je to jednoznačné. V 1. linii má režim venetoklax + obinutuzumab jednoznačný benefit i u mladších fit pacientů. Doufáme tedy, že se v brzké době dočkáme úhrady u této skupiny pacientů, kde bychom to nejvíce potřebovali. Jako další varianta by přicházela v úvahu kombinace venetoklax + ibrutinib. Zde očekáváme, že alespoň u části pacientů by tato nová léčba mohla být v 1. linii hrazena. Doufáme, že to bude již v letošním roce.

Rozhovor si můžete přehrát zde 

MUDr. Martin Šimkovič, Ph.D.
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Jaké jsou největší benefity časově omezené terapie v léčbě CLL?

To je otázka, která nás velmi zajímala. Proto jsme v loňském roce uspořádali dotazníkový průzkum, v němž jsme oslovili lékaře předepisující léčbu pacientům s CLL a položili jim řadu otázek. Mimo jiné jaký typ léčby preferují, a pokud je to časově omezená terapie, jaké je k tomu vedou důvody. Ty důvody nejsou nijak překvapivé. Zahrnují například možnost dosažení lékových prázdnin u pacientů. Tím, že jde o časově omezenou terapii založenou na podávání venetoklaxu, je zde významné dosažení hluboké léčebné odpovědi. Dále lékaři zmiňují nižší riziko klonálního vývoje. A samozřejmě to, co sice nebylo stěžejní v těchto odpovědích, ale jistě to hraje roli, jsou přijatelnější ekonomické aspekty tohoto režimu.

Kde vidíte hlavní uplatnění časově omezené terapie – u kterých pacientů, v jaké fázi onemocnění...?

Uplatnění venetoklaxových režimů dnes nacházíme jak v 1. linii, kde máme velké zkušenosti s kombinací venetoklax + obinutuzumab, tak i u nemocných, u nichž onemocnění relabuje a kde používáme režim venetoklax + rituximab. Takže spíše než medicínské důvody hrají roli úhradová omezení. Ta nám často, zvláště v 1. linii léčby, neumožňují podávat terapii, o níž si myslíme, že by byla medicínsky nejsprávnější.

Rozhovor si můžete přehrát zde 

MUDr. Dominika Écsiová
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Jaké jsou z hlediska pacientů největší přednosti časově omezené terapie v léčbě CLL?

I to jsme zjišťovali v rámci našeho velkého dotazníkového šetření v hematologickém centru v Hradci Králové. Z výsledků vyplynulo, že to nejdůležitější, na co se pacienti těší, jsou lékové prázdniny a návrat ke stylu života, jaký vedli před onemocněním.

S pacienty řešíte výběr léčebného režimu. Jestliže jim dáte na výběr léčbu kontinuální nebo časově omezenou s venetoklaxovým režimem, k čemu se přiklánějí?

Z našeho dotazníkového šetření vzešel zajímavý závěr: Pokud by si nemocný mohl vybrat mezi kontinuální a fixní délkou terapie novými léky, pak 65 procent pacientů by volilo režim, kterým je v současnosti léčen a 35 procent by raději dostalo jiný typ léčby. Zajímavé je, že tato informace byla zcela nezávislá na typu léčby, kterou pacient zrovna má.

Rozhovor si můžete přehrát zde 

prof. MUDr. Michal Doubek, Ph.D.
Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Jaké jsou zkušenosti z vašeho pracovišti, případně z registru CLLEAR s používáním režimu venetoklax + rituximab ve 2. linii léčby CLL? U kterých pacientů se jedná o ideální režim?

Režim venetoklax + rituximab používáme standardně v léčbě pacientů s CLL s relapsem onemocnění. Je pravda, že v této indikaci volíme mezi tímto režimem a inhibitory BCR signalizace. Každý z těchto režimů nebo typů léčby má trošku jiné postavení. Pokud jde o režim venetoklax + rituximab, pak velkou část nemocných, kteří jsou mladší a nemají defekt v TP53, se snažíme léčit spíše tímto režimem. U nemocných s defektem TP53 a více komorbiditami volíme spíše inhibitory BCR signalizace.

Pokud jde o data z registru CLLEAR, zde jsme provedli důkladnou analýzu, v níž jsme vyhodnotili téměř 1000 nemocných léčených jedním, nebo druhým typem terapie. Výsledky jsou zcela srovnatelné, co se týká doby do progrese, celkového přežití a také jsou srovnatelné u pacientů s defekty TP53. Takže režimu venetoklax + rituximab se nemusíme bát ani u pacientů s tímto defektem.

Jaký je obecně váš názor na postavení venetoklaxových režimů v léčbě CLL s výhledem do budoucna?

Myslím, že tyto režimy budou hrát stále významnější roli v léčbě CLL – zejména půjde o kombinaci venetoklaxu s inhibitorem BCR signalizace. Doufejme tedy, že brzy bude mít úhradu také režim venetoklax + ibrutinib. Ten by kombinoval pozitiva obou léčiv, mohl by být podáván po časově omezenou dobu a zcela jistě by představoval a bude představovat benefit pro naše nemocné s CLL.

Rozhovor si můžete přehrát zde 

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz