Aktuální možnosti a perspektivy léčby revmatoidní artritidy

Principy léčby RA

Základ léčby revmatoidní artritidy (RA) tvoří farmakoterapie syntetickými a biologickými chorobu modifikujícími antirevmatickými léčivy (DMARDs). Ta ovlivňují dlouhodobý průběh RA a zpomalují strukturální progresi. Nedílnou součástí léčby RA je též fyzioterapie, balneoterapie a léčba bolesti.

Nejdůležitějším aspektem terapie je dlouhodobé potlačení zánětu kvůli významné korelaci mezi stupněm zánětlivé aktivity a dopady onemocnění. Léčba by měla být vedena tzv. k cíli, za který se považuje dosažení remise či nízké klinické aktivity RA. V případě nedosažení tohoto cíle je nutné léčbu upravit.

Pokud u pacienta existují faktory, které nepříznivě ovlivňují prognózu vývoje onemocnění, je možné již na počátku léčby přistoupit k agresivnější strategii. Za tyto faktory se považují vyšší počet postižených kloubů, pozitivita RF a/nebo ACPA, vysoké přetrvávající hodnoty proteinů akutní fáze zánětu (FW a CRP) nebo rychlý vývoj kostních erozí a poškození chrupavky.

Doporučené postupy léčby RA

Podle doporučených postupů České revmatologické společnosti ČLS JEP z roku 2017 by se při léčbě RA mělo začít podáváním methotrexátu (MTX) nebo jiného konvenčního syntetického DMARD v případě nemožnosti podávat MTX. Krátkodobě je možné přidat k léčbě glukokortikoidy.

Pokud se do 6 měsíců nepodaří dosáhnout cíle, je nutné přistoupit ke změně léčby. Doporučuje se podání jiného konvenčního syntetického DMARD (sulfasalazin, leflunomid), případně jejich kombinace, ke které lze v některých případech přidat též hydroxychlorochin.

V případě přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů se ovšem přistupuje k přidání biologických léčiv – inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (TNFi), dále abataceptu, tocilizumabu, případně rituximabu – k terapii methotrexátem. K nejnovějším postupům patří přidání inhibitorů Janusových kináz.

Z biosimilárních léků (biosimilars), jejichž zavádění výrazně snižuje náklady na léčbu, je v Evropě schváleno přibližně 20 léčiv v indikaci revmatických onemocnění. Schválena byla biosimilars infliximabu, etanerceptu, adalimumabu a rituximabu. V klinických hodnoceních ani v klinické praxi nebyly zjištěny relevantní rozdíly mezi biosimilars a referenčními přípravky.

Biologická terapie

S ohledem na délku používání a množství zkušeností jsou zpravidla prvními biologickými léčivy nasazovanými v terapii revmatoidní artritidy TNFi. Jejich mechanismus účinku spočívá v inhibici cytokinu TNF a jeho působení; anti-TNF léky tak tlumí projevy zánětu v kloubech a dalších tkáních. Snižují rovněž výskyt kardiovaskulárních komplikací při RA. Přestože TNFi mají obdobnou funkci, existují mezi nimi určité rozdíly – například infliximab, adalimumab, golimumab a certolizumab jsou specifické pro TNF, na nějž se vážou s vysokou aktivitou, zatímco etanercept se váže na TNF i lymfotoxin α. Při dosažení remise lze snížit dávku těchto léků nebo prodloužit interval mezi podáním, v případě selhání je vhodné zvolit jiný TNFi. Tento postup obvykle přináší žádoucí efekt, ovšem po selhání 2 látek ze skupiny TNFi značně klesá šance na úspěch této terapie.

Dalšími biologickými léky používanými k terapii RA jsou rituximab, abatacept, tocilizumab či sarilumab. Rituximab je chimérická IgG1 monoklonální protilátka proti antigenu CD20 vyskytujícímu se na povrchu B lymfocytů. Podává se zároveň s methotrexátem, obvykle coby následné biologikum po předchozím selhání TNFi. Abatacept je rekombinantní fúzovaný protein z extracelulární části lidského CTLA4 a Fc části lidského IgG1, který neaktivuje komplement. Tocilizumab, humanizovaná monoklonální protilátka proti receptoru pro IL-6, se s vysokou afinitou váže na transmembránovou i solubilní formu IL-6R a blokuje signalizaci IL-6. Je možné ho podávat v monoterapii bez methotrexátu. Sarilumab je plně humánní monoklonální protilátka proti IL-6R s podobnými vlastnostmi jako tocilizumab.

Inhibitory Janusových kináz

Inhibitory Janusových kináz jsou nejnovějším způsobem léčby revmatoidní artritidy. Jedná se o malé molekuly inhibující intracelulární signalizaci blokádou vazebného místa pro adenosintrifosfát (ATP) některé z Janusových kináz (JAK). Brání aktivaci kinázy a přenosu signálu z povrchu buňky do jádra, což se odehrává zejména v imunitních buňkách, kde inhibice JAK vede ke snížené odpovědi na stimulaci prozánětlivými cytokiny.

Inhibitory JAK mohou být selektivní pro některou ze 4 Janusových kináz a mohou tak ovlivňovat efekt léčby či nežádoucí účinky. Jejich výhodou je perorální podávání a krátký poločas, všechny inhibitory JAK ovšem zvyšují náchylnost k infekcím (zejména herpes zoster).

V současnosti jsou k dispozici dva inhibitory JAK – tofacitinib, který inhibuje JAK1, 2 a 3, a baricitinib inhibující JAK1 a 2. Ve fázi schvalování je selektivní inhibitor JAK1 upadacitinib a v pokročilé fázi klinického zkoušení potom selektivní inhibitor JAK1 filgotinib.

Podle klinických hodnocení jsou inhibitory JAK srovnatelně či více účinné oproti TNFi, a to jak v monoterapii, tak v kombinaci s methotrexátem.

Závěr

Za přelom v léčbě revmatoidní artritidy se považují biologické a cílené syntetické léky, které výrazně snížily počet nemocných s viditelnými projevy invalidity. Většina pacientů léčených biologickou léčbou na tuto terapii reaguje, doposud se ovšem nepodařilo najít biomarker, podle něhož by bylo možné určit, zda a na který lék u nich bude jasná odezva. Nejnovější cílené syntetické léky, inhibitory JAK, představují další možnosti terapie revmatoidní artritidy a v současné době se na jejich vlastnosti i způsoby využití zaměřuje řada výzkumů.

(pak)

Zdroj: Vencovský J. Léčba revmatoidní artritidy biologickými a cílenými syntetickými léky. Bolest 2019; 22 (4): 142–146.