Doporučený postup péče o pacienty s onemocněním COVID-19 a jejich následné sledování

Přetrvávající změny po prodělané infekci

Na Plicní klinice LF UK a FN Hradec Králové systematicky sledují pacienty, kteří prodělali onemocnění COVID-19. K 22. září 2020 bylo vyšetřeno 79 pacientů (průměrný věk 45 let). Většina z nich (n = 69) se léčila doma, u 14 pacientů byla nutná hospitalizace.

Respirační příznaky udávala ještě 3 měsíce po prodělané infekci téměř polovina z nich. Nejčastěji se jednalo o zhoršené dýchání (21 %), kašel (10 %), únavu (17 %) nebo bolesti na hrudi (9 %). Kromě toho udávalo stále 28 a 9 % pacientů poruchu čichu, respektive chuti.

Lehká porucha plicních funkcí byla pozorována zhruba u poloviny sledovaných pacientů. Nejčastěji (37 %) se jednalo o sníženou difuzi kyslíku v alveolech, méně často o hypoxémii při zátěži (7 %). Určité reziduální postižení plicní tkáně bylo patrné přibližně u 20 % nemocných na kontrolním CT nebo rtg. K posouzení (i)reverzibility poruchy plicních funkcí a postižení plic budou v následujícím roce vyšetření ještě 2× zopakována. Zároveň bude provedena analýza hladiny protilátek.

Doporučený postup pro praxi

Pro využití v nemocniční praxi byl vypracován doporučený postup péče o pacienty s onemocněním COVID-19.

Klasifikace tíže onemocnění

Dle tíže onemocnění lze rozlišit 5 kategorií průběhu (I–V):

Lehký průběh (není potřeba hospitalizace)

• I – bez příznaků
• II – lehké příznaky, bez nutnosti oxygenoterapie

Středně těžký průběh

• III – dušnost, hypoxémie s nutností oxygenoterapie (hospitalizace na standardním oddělení)

Těžký průběh (hospitalizace na JIP)

• IV – potřeba vysokoprůtokové nazální oxygenoterapie (HFNO) nebo neinvazivní plicní ventilace
• V – potřeba umělé plicní ventilace (UPV) nebo mimotělní membránové oxygenace (ECMO)

Vstupní vyšetření

Při přijetí k hospitalizaci by měly být laboratorně vyšetřeny tyto parametry:

• KO + diff., INR, APTT, D-dimery, fibrinogen
• biochemie: Na, K, Cl, urea, kreatinin, kyselina močová, bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, AMS, TAG, glukóza, celkové bílkoviny, albumin
• CK, myoglobin, TnT, IL-6
• CRP, prokalcitonin
• ferritin, LD, NT-proBNP

Dále je vhodné provést EKG vyšetření, rtg hrudníku, vyšetření moči (chem. + sediment, Legionella a Streptococcus agalactiae), sputa (kultivace + cytologie) a hemokultury při febrilii.

Individuálně dle stavu pacienta lze dále zvážit HRCT plic, UZ hrudníku, ECHO srdce nebo bronchoskopii.

Léčba onemocnění COVID-19

Neodmyslitelnou součástí léčby pacientů s COVID-19 je oxygenoterapie. Doporučuje se začít s polomaskou; pokud není dostačující, lze zvážit přechod na HFNO. Cílová SpO₂ je > 90 % (u těhotných 92–95 %). Neinvazivní plicní ventilace je indikovaná pouze u nemocných s hyperkapnií, přičemž se doporučuje upřednostnit celoobličejové masky nebo helmy (pokud jsou dostupné). Invazivní UPV je potom indikována individuálně při selhání neinvazivních metod podpory oxygenace a ventilace. U pacientů na UPV byl prokázán přínos pronační polohy (ideálně 12–16 hodin denně zhruba ve 3 intervalech).

COVID-19 indukuje hyperkoagulační stav. U všech pacientů (po pečlivém zhodnocení krvácivých rizik) je proto vhodná intermitentní nebo terapeutická (na JIP) tromboprofylaxe nízkomolekulárním heparinem (LMWH), která prokazatelně snižuje mortalitu.

V léčbě onemocnění COVID-19 má své místo antivirotikum remdesivir. Při splnění daných kritérií se podává i.v. po dobu 5 dnů (1. den 200 mg, 2.–5. den 100 mg i.v.). Optimální je zahájit terapii při počínající hypoxémii a současně bilaterální pneumonii.

Při hypoxémii a současných známkách zánětu (horečka, vyšší ferritin a/nebo IL-6) je indikovaný dexamethason (8 mg i.v. 1× denně po dobu 10 dnů). Opatrně by měl být podáván u pacientů s těžkou lymfopenií.  

Další možností u hypoxemických pacientů s bilaterálních pneumonií je jednorázové podání rekonvalescentní plazmy (od dárců, kteří prodělali onemocnění COVID-19, s vysokou hladinou protilátek), a to do 72 hodin od vzniku příznaků/od přijetí.

(mafi)

Zdroje:
1. Vyléčené z koronaviru by měl sledovat plicní lékař. Nemoc totiž může zanechat stopy. Česká pneumologická a ftizeologická spolčenost ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.pneumologie.cz/novinka/1670/vylecene-z-koronaviru-by-mel-sledovat-plicni-lekar-nemoc-totiz-muze-zanechat-stopy
2. Černá Pařízková R., Dostál P., Koblížek V. a kol. Péče o hospitalizované pacienty s COVID-19. Doporučený postup pro lékaře COVID oddělení FN HK, případně pro další nemocnice Královehradeckého kraje. Verze 2. Fakultní nemocnice Hradec Králové, 18. 11. 2020. Dostupné na: www.pneumologie.cz/novinka/1724/pece-o-hospitalizovane-pacienty-s-covid-19-doporuceny-postup-fn-hk