Obezita a neplodnost

Obezita je stále častější civilizační nemoc, která s sebou přináší mnoho komplikací, jež mají vliv i na reprodukční systém. Nadváha i obezita ovlivňují plodnost na všech úrovních. Obézní pacientky mohou trpět anovulací či neschopností otěhotnět. Častěji se u nich vyskytují potraty, vrozené vývojové vady a těhotenské nebo porodnické komplikace.

Patofyziologie – vybrané teorie

Většina studií se zaměřuje především na hormonální odlišnosti obézních. Největší pozornost je věnována pohlavním hormonům a SHBG (sex hormon binding globulin), hyperandrogenismu, hyperinzulinémii, leptinu či syndromu polycystických ovarií (PCOS).

Inzulín inhibuje tvorbu SHBG v játrech. Změna hladiny SHBG má za následek odlišnou dodávku pohlavních hormonů k cílovým tkáním. Zvyšuje se cirkulující frakce testosteronu, dihydrotestosteronu a androstendiolu, které jsou vázané na SHBG, a dochází ke zvýšené expozici periferních tkání estrogenům.

Další studie vysvětlují efekt inzulínu jako zprostředkovaný skrze IGF-1. Je zvýšena tvorba androgenů v thekálních buňkách na podkladě zvýšení luteinizačního hormonu (LH) a dochází k apoptóze granulózových buněk.

Anovulační typ neplodnosti může být vysvětlen například teorií, že v tukové tkáni dochází k přeměně androgenů na estrogeny, což následně vede k snížení sekrece gonadotropinů.

PCOS je jedno z nejčastějších endokrinologických onemocnění u žen fertilního věku. U 30–75 % těchto nemocných se vyskytuje obezita. V patogenezi PCOS, především u hyperandrogenémie a neplodnosti, se začínají objevovat studie obviňující leptin či ghrelin.

Terapie

Základním přístupem je konzervativní léčba, jejímž cílem je především snížení hmotnosti. To je spojeno se snížením inzulínové rezistence. Je nutno začít od změn životního stylu a stravovacích návyků. Redukce hmotnosti u pacientek s PCOS vede k pravidelnějšímu cyklu a obnově ovulace a tím i k zvýšení nadějí na přirozené početí a nekomplikované donošení miminka. Tato terapeutická část nesmí být vynechána ani u pacientek léčených jinými metodami, jelikož snížení váhy zlepšuje účinnost těchto léčebných zásahů.

Metformin se zdá, vzhledem k uvedené patofyziologii, jako ideální řešení. Zlepšuje inzulinovou rezistenci a hladinu inzulinu v krvi. Výsledky studií se však poněkud liší. Některé uvádějí obnovení ovulace a úpravu menstruačního cyklu, jiné popisují zvýšené riziko spontánních potratů.

Antiandrogeny mají významné zastoupení především v léčbě PCOS. Snižují hladiny androgenů a zmírňují projevy hirsutismu. Některé studie však mluví o toxickém efektu na plod.

Ať už farmakologická, či invazivní indukce ovulace je u obézních pacientek méně účinná, a je proto nasnadě snížit váhu a podpořit tak výsledky těchto metod. Standardem zůstává podávání klimofenu.

Metody asistované reprodukce (AR) mají u obézních taktéž sníženou účinnost. Pacientky s body mass indexem (BMI) > 30 mají o 68 % nižší šanci na úspěch AR po prvním cyklu než ženy s nižším BMI. Zároveň je potřeba většího množství aplikovaných léků, a i přesto zůstává ovariální odpověď menší.

(boba)

Zdroj: Melicharová L., Řezáčová J., Feyereisl J.: Neplodnost u obézních. Postgraduální medicína 2013, č. 1: 16–19