Nový pohled na mechanismus účinku kyseliny acetylsalicylové a její roli v prevenci a léčbě žilní trombózy

Kromě léčby horečky, migrén a jiných bolestivých a zánětlivých stavů včetně revmatoidní artritidy se ASA používá v primární prevenci kardiovaskulárních příhod, v léčbě a prevenci tranzitorní ischemické ataky a mozkového infarktu. Dalšími indikacemi jsou doplněk léčby nestabilní anginy pectoris, akutního infarktu myokardu a prevence reinfarktu. Čím dál více se však používá pro prevenci žilního tromboembolismu − primární a sekundární žilní trombózy, zejména po velkých ortopedických, ale i jiných operacích.

Hluboká žilní trombóza je třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním a postihuje přibližně jednu osobu z 1000 v obecné populaci. Často se jedná o příhodu smrtící. V léčbě a prevenci tromboembolické nemoci se používají především antikoagulancia podávaná perorálně, jako jsou antagonisté vitaminu K a nová perorální antikoagulancia (NOAC), nebo parenterálně (heparin, nízkomolekulární hepariny).

Autoři článku se pokusili o shrnutí mechanismů účinku ASA v prevenci a léčbě žilní trombózy. Do analýzy zařadili recentní přehledové články, originální výzkumné práce, výsledky dvojitě zaslepených klinických studií, metaanalýzy randomizovaných studií i klinická doporučení založená na důkazech.

Účinky ASA ve vztahu k žilní trombóze

Hlavním mechanismem antiagregačního účinku ASA je acetylace. ASA ireverzibilně acetyluje a tím inaktivuje cyklooxygenázu 1 (COX-1) a inhibuje tak produkci prekurzoru tromboxanu A₂ v trombocytech. Důsledkem zablokování produkce tromboxanu A₂ je inhibice aktivace, degranulace a vlastní agregace trombocytů. Inaktivace trombocytů má za následek také inhibici uvolnění řady dalších substancí, které podporují vývoj žilní trombózy.

Na antitrombotickém účinku ASA se však podílí rovněž acetylace řady dalších proteinů účastnících se koagulace krve. Dochází k útlumu tvorby trombinu, což vede ke snížení aktivace faktoru XIII. Acetylace fibrinogenu vede k větší poréznosti fibrinové sítě a urychluje tak fibrinolýzu. Aspirin má schopnost inaktivovat i cyklooxygenázu 2, reakce je však asi 100× pomalejší než reakce s COX-1. Na antitrombotickém účinku vysokých dávek aspirinu se může podílet i útlum syntézy koagulačních faktorů v játrech, tedy mechanismus podobný účinku antagonistů vitaminu K.

ASA se používá v prevenci neprovokované žilní trombózy, především rekurentní žilní trombózy, u pacientů primárně léčených antagonisty vitaminu K nebo NOAC. Toto použití je založeno na výsledcích řady studií, které prokázaly, že podávání ASA po ukončení léčby antagonisty vitaminu K či NOAC vede k redukci počtu rekurentních žilních trombóz.

Nízké dávky ASA jsou vhodné také pro dlouhodobou prevenci žilní trombózy u pacientů v rekonvalescenci po ortopedických operacích nebo pro prevenci a léčbu žilní trombózy v důsledku jiných chirurgických zákroků či maligních onemocnění.

Mezi nežádoucí účinky ASA patří především zvýšená krvácivost. Gastrointestinální krvácení postihuje asi 3 % starších pacientů. Výrazně nižší je výskyt hemoragických mozkových příhod a ostatních nežádoucích účinků, jakými jsou trombocytopenie či pancytopenie.

Závěr

Na antitrombotickém účinku ASA se podílí více mechanismů, než se doposud předpokládalo. ASA je slibným lékem v prevenci rekurentní neprovokované žilní trombózy, zvláště pro výrazně nižší riziko krvácivých příhod ve srovnání s perorálními antikoagulancii. Výhodou ASA je i nízká cena a podávání 1× denně bez nutnosti monitorování účinku.

(kry)

Zdroj: Mekaj Y. H., Daci F. T., Mekaj A. Y. New insights into the mechanisms of action of aspirin and its use in the prevention and treatment of arterial and venous thromboembolism. Ther Clin Risk Manag 2015 Sep 24; 11: 1449−1456, doi: 10.2147/TCRM.S92222.