Přímá perorální antikoagulancia nyní v 1. linii

Celý rozhovor si můžete přečíst níže nebo pustit jako video rozhovor. 

Na úvod prosím tuto novinku v preskripci stručně přibližme.

Již delší dobu používáme takzvaná přímá perorální antikoagulancia. Dříve jsme jim říkali „nová“, ale tento přívlastek si už nezasluhují, neboť jsou na trhu již nějaký čas. Donedávna byly tyto léky vyhrazeny pro pacienty, kteří nemohli užívat warfarin. Velmi očekávanou a žádoucí novinkou je tedy, že se dabigatran a rivaroxaban, dvě ze čtyř dostupných látek ze skupiny DOACs, dostaly do první linie léčby u pacientů s fibrilací síní.

Co z toho vyplývá pro praxi?

Znamená to, že zmíněné dva léky mohou být indikované u všech pacientů s fibrilací síní, tedy i tam, kde jsme dříve zahajovali antikoagulační léčbu warfarinem. Týká se to opravdu téměř všech nemocných s fibrilací síní. Není již potřeba prokazovat intoleranci nebo kontraindikaci warfarinu. To je ohromná výhoda, která se týká rovněž pacientů s detekovanou fibrilací síní v primární péči. Přímá antikoagulancia i nadále předepisuje specialista – konkrétně internista, hematolog, angiolog, kardiolog, chirurg, ortoped, neurolog a geriatr. Nicméně pokud je u pacienta zjištěna fibrilace síní v primární péči, jistě některý z uvedených odborníků rád s preskripcí DOACs vypomůže.

Říkáte „téměř všichni pacienti“. Jsou tedy nějaké kontraindikace pro podání přímého antikoagulans?

Kontraindikace se týkají například nemocných s mechanickými chlopenními vadami. Těch je však minimum. Obecně platí, že u pacientů s fibrilací síní indikovaných k dlouhodobé antitrombotické profylaxi lze jako první volbu nasadit dabigatran nebo rivaroxaban.

Řada pacientů na warfarinu již dříve chtěla užívat přímé antikoagulans, ale nebylo jim to umožněno. Vadilo jim mimo jiné, že léčba warfarinem se musí monitorovat a musí se držet dieta. Jak je to s bezpečností léčby, srovnáme-li warfarin a DOACs?

Ohromná výhoda přímých antikoagulancií spočívá v tom, že nemusíme monitorovat jejich účinek a pacient nemusí dodržovat žádná dietní opatření. Přitom je zachována dobrá antitrombotická účinnost, srovnatelná s účinkem dobře titrovaného warfarinu. Zásadním benefitem je však mimořádně vysoká bezpečnost těchto léků. Ve srovnání s warfarinem tak pacientovi nabízíme výrazně vyšší bezpečnost léčby a rovněž celkový prospěch z terapie přímými antikoagulancii je významně vyšší. Netýká se to jen zmíněného pohodlí při užívání, ale zejména výskytu závažných krvácivých komplikací, jež se při užívání DOACs vyskytují minimálně.

Jednu z obav při podávání antitrombotické léčby představuje krvácení v důsledku traumatu nebo při velkých operacích. Je proto nezbytné mít k dispozici antidotum, které může zrušit antikoagulační účinek. V případě warfarinu to asi nebyl takový problém jako u nových antikoagulancií. V současnosti je však již k dispozici antidotum k dabigatranu – idarucizumab…

Dostupnost tohoto antidota je mimořádná výhoda. Ono ani s warfarinem to nebylo tak úplně jednoduché. Zrušit jeho antikoagulační účinek bez přestřelení k hyperkoagulačnímu stavu a efektivně zabránit jeho působení nebylo vůbec jednoduché. Specifické antidotum k dabigatranu je unikátem v oblasti antitrombotické léčby. Jedná se o monoklonální protilátku, která selektivně a rychle blokuje působení dabigatranu, takže lze v řádu minut zrušit jeho antikoagulační účinek, aniž bychom jinak manipulovali s koagulační kaskádou. Rychlost a specificita účinku činí z idarucizumabu užitečný nástroj, který je navíc široce dostupný v českých nemocnicích. Podáno již bylo několik set dávek tohoto antidota, a to právě v klinických situacích, kdy je třeba rychle a účinně zrušit antikoagulační účinek dabigatranu.

Hlásí se vám nyní pacienti, kteří mají zájem přejít z warfarinu na přímá antikoagulancia?

Jako specialisté jsme měli tuto možnost již delší dobu a pacientů, kteří splnili podmínky pro podání přímých perorálních antikoagulancií, byla řada. Ale je jisté, že nyní budeme na tuto léčbu převádět i další pacienty, protože není důvod upřednostňovat warfarin.

Jaké by mělo být hlavní poselství z našeho rozhovoru týkající se volby antitrombotické léčby?

Naším cílem je zmenšit podíl pacientů, kteří nedostávají antitrombotickou léčbu v kontextu fibrilace síní. Nově máme možnost již od stanovení diagnózy podávat přímá antikoagulancia, jejichž užívání je pohodlné a velmi bezpečné. Všichni noví, ale i stávající pacienti s fibrilací síní by proto měli být kandidáty převedení na DOACs.

MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial