Posouzení vhodné délky duální antiagregační léčby u pacientů po implantaci stentu – validita skóre PRECISE-DAPT

Délka podávání DAPT

Přínos DAPT (kombinace kyseliny acetylsalicylové s inhibitorem P2Y₁₂) po zavedení koronárního stentu je ve snížení rizika opětovného výskytu ischemie. Tento přínos je však spojen se zvýšeným rizikem krvácení, které narůstá přímo úměrně s délkou léčby. Optimální délka DAPT je stále předmětem diskusí. Zkrácení obecně doporučené doby léčby z 12 měsíců na 6 nebo 3 významně snižuje náchylnost ke krvácení. Na druhou stranu prodloužení podávaní DAPT nad 12 měsíců vedlo u vybraných pacientů, kteří tolerovali první rok léčby bez krvácení, k poklesu výskytu se stentem souvisejících i nesouvisejících ischemických příhod.

Mezinárodní guidelines doporučují před rozhodnutím o délce léčby zvážit riziko krvácení a u pacientů s vysokým rizikem zvolit léčbu kratší. Pro vyhodnocení validity skóre PRECISE DAPT (predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy) pro výběr optimální délky DAPT byla provedena analýza zahrnující pacienty ze 139 center ve 12 zemích.

Metodika studie

Do studie bylo zahrnuto 14 963 s ischemickou chorobou srdeční, kteří podstoupili elektivní, urgentní nebo emergentní perkutánní koronární intervenci (PCI) s implantací stentu a následně byli léčeni DAPT, nejčastěji kombinací kyseliny acetylsalicylové s klopidogrelem, a nebyli indikováni k podávání perorálních antikoagulancií. Pacienti byli individuálně vybráni z 8 multicentrických randomizovaných klinických hodnocení. Pomocí Coxovy regrese proporcionálního rizika byly identifikovány prediktory závažných nebo nezávažných krvácení mimo zdravotnické zařízení dle definice TIMI (Thrombosis in Myocardial Infarction).

Prediktivní hodnota nového skóre byla hodnocena v derivační kohortě pacientů a validována u pacientů po PCI ze studie PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes; n = 8595) a registru BernPCI (n = 6172). Nové skóre bylo hodnoceno u pacientů (n = 10 081) randomizovaných k různé délce podávání DAPT, aby tak bylo možné určit vliv dlouhého (12–24 měsíců) a krátkého (3–6 měsíců) trvání léčby na krvácení a ischemii ve vztahu k výchozímu riziku krvácení.

Výsledky

Skóre PRECISE-DAPT (hodnotí 5 parametrů: věk, clearance kreatininu, hemoglobin, počet bílých krvinek a předchozí spontánní krvácení) vykazovalo c-index pro závažné nebo nezávažné krvácení mimo zdravotnické zařízení dle TIMI 0,73 (95% interval spolehlivosti [CI] 0,61–0,85) v derivační kohortě, 0,70 (95% CI 0,65–0,74) ve validační kohortě ze studie PLATO a 0,66 (95% CI 0,61–0,71) ve validační kohortě z registru Bern PCI. Delší trvání DAPT významně zvyšovalo výskyt krvácení u nemocných s vysokým rizikem (skóre ≥ 25), ale ne u pacientů s nízkým profilem rizika (p_interakce = 0,007), u nichž byl zjištěn pouze přínos ohledně ischemie.

Závěr

PRECISE-DAPT je pětibodové skóre rizika, které představuje standardizovaný nástroj pro predikci závažných nebo nezávažných krvácení mimo zdravotnická zařízení. Identifikuje pacienty, u nichž přínos prodlouženého podávání DAPT převažuje nad rizikem a naopak. V kontextu s komplexním klinickým vyšetřením může podpořit klinické rozhodování o délce léčby.

(blu)

Zdroj: Costa F., van Klaveren D., James S. et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017; 389 (10073): 1025–1034, doi: 10.1016/S0140-6736(17)30397-5.