Kdy u pacientů s fibrilací síní před katetrizační ablací přerušit antikoagulační léčbu dabigatranem?

Analyzované studie

Analyzována byla data z prospektivních randomizovaných klinické studií RE-CIRCUIT a ABRIDGE-J zahrnujících pacienty podstupující katetrizační ablaci pro nevalvulární paroxysmální nebo perzistující fibrilací síní.

Studie RE-CIRCUIT čítala celkem 635 pacientů, kteří jako antikoagulační léčbu užívali dabigatran v dávce 150 mg 2× denně (n = 315) nebo warfarin (n = 318) titrovaný dle INR. Periablačně nebyla u těchto pacientů antikoagulační léčba přerušena.

Do studie ABRIDGE-J bylo zařazeno celkem 442 pacientů. Dabigatran v dávce 150 či 110 mg (např. v případě chronické renální insuficience) 2× denně užívalo 220 pacientů, warfarin titrovaný dle INR potom 222 osob. Užívání dabigatranu bylo na rozdíl od warfarinu před výkonem přerušeno (byly vynechány max. 2 jednotlivé dávky). V případě trvání tohoto intervalu ≥ 24 hodin bylo doporučeno přemostění heparinem. Po výkonu se pokračovalo ve standardním užívání dabigatranu.

Na základě intervalu, kdy byla před katetrizační ablací podána poslední dávka dabigatranu, byli pacienti z obou studií pro účely analýzy rozděleni do 3 skupin (< 8 hodin, n = 258; 8–24 hodin, n = 191; > 24 hodin, n = 86). Primárním sledovaným parametrem byl podíl nemocných s významným krvácením během 8 týdnů od výkonu.

Výsledky

Významné krvácení bylo pozorováno u 5 pacientů (1,9 %) ve skupině „< 8 hodin“ (3,5 %; 2 srdeční tamponády/hemoperikard, 2 krvácení z cévních vstupů v den výkonu a 1 krvácení z gastrointestinálního traktu po 36 dnech) a 3 pacientů ve skupině „> 24 hodin“ (v den výkonu nebo následující den 1 hemoperikard, 1 intraperitoneální krvácení a 1 krvácení z cévního vstupu). Ve skupině „8–24 hodin“ k žádné takové příhodě nedošlo (p = 0,026). Tromboembolická příhoda nebyla hlášena u žádného pacienta.

Diskuse a závěr

Jak již dříve vyplynulo z výše zmíněných studií RE-CIRCUIT a ABRIDGE-J, užívání dabigatranu je v porovnání s warfarinem spojeno s nižším výskytem krvácivých komplikací. Ve všech 3 skupinách pacientů přerušujících užívání dabigatranu před ablací byl patrný nízký výskyt krvácivých komplikací.

K výskytu krvácivých epizod ve skupině „< 8 hodin“ by mohl přispívat přetrvávající antikoagulační účinek dabigatranu, který by mohl být výhodný u nemocných ve vyšším riziku tromboembolie (analyzovaná data pocházejí od pacientů s nízkým rizikem, konkrétně se skóre CHADS₂ ≤ 2). Rozdíl mezi skupinami „< 8 hodin“ a „8–24 hodin“ nebyl statisticky významný. Nejvyšší podíl pacientů s krvácivými komplikacemi byl patrný ve skupině „> 24 hodin“, kde byla významně vyšší spotřeba heparinu.

Závěrem tedy lze doporučit přerušení užívání dabigatranu u pacientů s fibrilací síní méně než 24 hodin před katetrizační ablací, pokud mají nízké tromboembolické riziko. V budoucnu bude jistě nutné provést další studie nejen s dabigatranem, ale i dalšími novými/přímými perorálními antikoagulancii (NOACs/DOACs).

(mafi)

Zdroj:

Kimata A., Nogami A., Yamasaki H. et al. Optimal interruption time of dabigatran oral administration to ablation (O-A time) in patients with atrial fibrillation: integrated analysis of 2 randomized controlled clinical trials. J Cardiol 2021 Jun; 77 (6): 652–659, doi: 10.1016/j.jjcc.2020.12.010.