Fibrilace síní, kognitivní deficit a křehkost starších pacientů: Jak uniknout z bludného kruhu?

Úskalí fibrilace síní ve stáří

Fibrilace síní (FS) je nejčastější arytmií vyššího věku − postihuje okolo 10 % lidí starších 85 let. Diagnóza FS u těchto jedinců ještě umocňuje již tak vysoké riziko kognitivního deficitu a křehkosti (frailty), syndromu charakterizovaného snížením fyziologických rezerv organismu a sklonem k disabilitě.

Kognitivní deficit a křehkost mohou na druhou stranu vést ke zhoršení prognózy pacientů s FS – nejen kvůli jejich snížené schopnosti správně užívat antikoagulační léčbu, ale i kvůli tendenci kliniků tuto léčbu vůbec nepředepisovat. Důvodem bývá kromě obav ze snížené compliance i vyšší riziko krvácivých komplikací (zejména z důvodu pádů), proti němu však stojí vysoké riziko cévní mozkové příhody (CMP) u starších pacientů s FS. Vnést do těchto komplexních, avšak daty nedostatečně podložených úvah důkazy z klinické praxe se pokusila analýza rozsáhlého amerického registru.

Metodika analýzy a hodnocené parametry

Registr ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Care in Atrial Fibrillation) zahrnuje přes 10 tisíc dospělých pacientů s fibrilací síní. Autory analýzy zajímaly kromě prevalence kognitivního deficitu a křehkosti (definované kritérii Americké geriatrické společnosti) také další klinické výstupy, mezi něž patřily celková mortalita, mortalita z kardiovaskulární příčiny, cévní mozková příhoda (CMP)/tranzitorní ischemická ataka (TIA)/systémový tromboembolismus (TE), kompozit závažných kardiovaskulárních (KV) a neurologických příhod (KV úmrtí, infarkt myokardu, CMP/TIA/systémový TE), závažné krvácení (dle kritérií ISTH − International Society on Thrombosis and Hemostasis) a klinicky významné krvácení (vyžadující léčebnou intervenci, aniž by naplnilo kritéria ISTH). Souvislost diagnózy kognitivního deficitu a/nebo křehkosti s těmito výstupy byla vyhodnocena s využitím Coxovy multivariační regresní analýzy. Autoři se zaměřili také na to, jak do případné souvislosti zasáhlo užívání perorální antikoagulační léčby.

Výsledky

Mezi 9749 zařazenými pacienty (průměrný věk 75 let, 57 % mužů) jich trpěla klinicky prokázaným kognitivním deficitem 3 % (n = 293) a syndromem křehkosti 5,9 % (n = 575). Menší pravděpodobnost předepsání perorální antikoagulační léčby měli jak křehcí pacienti (68 % oproti 77 % v celé skupině; p < 0,001), tak jedinci s kognitivním deficitem (70 % oproti 77 % v celé skupině; p = 0,006). Jak kognitivní deficit, tak i křehkost byly spojeny s vyšším rizikem úmrtí (poměr rizik [HR] 1,34; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,05–1,72; p = 0,0198 a HR 1,29; 95% CI 1,08–1,55; p = 0,0060). Tyto diagnózy naopak nebyly spojeny s vyšším rizikem CMP/TIA ani závažného krvácení. V multivariační analýze nebyla zjištěna interakce mezi užíváním perorální antikoagulace při kognitivním deficitu nebo křehkosti a rizikem úmrtí, závažného krvácení nebo závažných KV a neurologických příhod.

Závěr

Pacienti s kognitivním deficitem nebo syndromem křehkosti měli menší pravděpodobnost, že jim bude předepsána perorální antikoagulační léčba. Byli zatíženi vyšší mortalitou, avšak ne vyšším rizikem CMP/TIA ani závažného krvácení. Přínosy a důsledky perorální antikoagulační léčby byly u pacientů bez kognitivního deficitu či křehkosti podobné jako u pacientů s těmito diagnózami. Ze studie tedy nevyplynulo, že by přítomnost kognitivního deficitu nebo křehkosti měla být kontraindikací k předepsání antikoagulační léčby pacientům s fibrilací síní.

(luko)

Zdroj: Madhavan M., Holmes D. N., Piccini J. P. et al.; ORBIT AF Investigators. Association of frailty and cognitive impairment with benefits of oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation. Am Heart J 2019 May; 211: 77−89, doi: 10.1016/j.ahj.2019.01.005.