Souhrn z guidelines pro diagnostiku, prevenci a léčbu invazivních mykotických infekcí u pediatrických pacientů s leukémií a po transplantaci krvetvorných buněk

Úvod

Ačkoliv jsou pediatričtí hematoonkologičtí pacienti náchylní k infekci mykotickými chorobami obdobně jako dospělí pacienti, v rámci těchto dvou skupin je pozorována řada relevantních rozdílů v biologii a léčbě základních onemocnění a komorbiditách odvíjejících se od věku. V roce 2011 tak byla vytvořena první mezinárodní doporučení pro diagnostiku, prevenci a léčbu invazivních mykotických infekcí u pediatrických pacientů, která byla v roce 2020 přezkoumána a aktualizována. V souhrnu recentních guidelines jsou prezentována doporučení s nejvyšší sílou doporučení třídy A a B.

Doporučení v diagnostice invazivních mykotických infekcí

U pacientů s vysokým rizikem invazivních mykotických infekcí bez aktivní profylaxe je doporučeno prospektivní monitorování galaktomannanu v séru 2× týdně pro časnou diagnostiku invazivní aspergilózy (třída A). Detekce galaktomannanu v séru je také užitečná u pacientů s prolongovanou febrilní neutropenií a/nebo abnormalitami při CT vyšetření (třída A). Hodnota indexu optické hustoty ≥ 0,5 je považována za prahovou hodnotu pozitivního výsledku stanovení galaktomannanu v séru (třída B).

Doplňkovým nástrojem pro diagnostiku invazivní plicní aspergilózy je stanovení galaktomannanu z bronchoalveolární laváže s prahovou hodnotou pozitivního výsledku ≥ 1 (třída A). Pro diagnostiku invazivní aspergilózy v centrálním nervovém systému je možné stanovení galaktomannanu z mozkomíšního moku s prahovou hodnotou pozitivního výsledku ≥ 1 (třída A).

Detekce nukleových kyselin (PCR diagnostika) je doporučena pro diagnostické účely z plazmy, séra nebo vzorku krve (třída B). Její využití u vzorků získaných z bronchoalveolární laváže, mozkomíšního moku, tělních tekutin a vzorku tkáně je doporučena vždy, když jsou tyto vzorky k dispozici (třída A).

Vyšetření hrudníku výpočetní tomografií o vysokém rozlišení (HRCT) by mělo být provedeno u pacientů ve vysokém riziku s febrilní neutropenií přetrvávající déle než 96 hodin nebo při suspektním klinickém nálezu (třída A). Přítomnost typických a atypických plicních infiltrátů může značit invazivní mykotickou infekci a měla by vést k urychlení diagnostického procesu a zahájení antimykotické terapie (třída A). CT vyšetření paranazálních dutin by mělo být provedeno pouze u pacientů s lokálními symptomy (třída B). U pacientů s prokázanou plicní mykotickou infekcí by mělo být zváženo provedení zobrazovacího vyšetření hlavy (ideálně magnetickou rezonancí) i v případě absence neurologických příznaků (třída B).

Doporučení v prevenci a terapii invazivních mykotických infekcí

Primární antimykotická profylaxe je silně doporučena u pacientů s vysokým rizikem invazivních mykotických infekcí (třída A). V rámci primární chemoprofylaxe je nejvyšší síla doporučení pro podávání flukonazolu (u pacientů s leukémií a ve fázi před transplantací krvetvorných buněk, nikoliv ve fázi po transplantaci) a posakonazolu. Třídy doporučení B bylo dosaženo u itrakonazolu, liposomálního amfotericinu B a vorikonazolu. Empirická antifungální terapie, pokud je zvolena, by měla zahájena u vysoce rizikových pacientů s granulocytopenií při horečce nejasné etiologie trvající déle než 96 hodin a nereagující na podávání širokospektrých antibiotik (třída B).

V rámci terapie invazivní kandidózy má nejvyšší třídu doporučení podávání kaspofunginu, liposomálního amfotericinu B, mikafunginu a anidulafunginu (třídu B pak podávání vorikonazolu a flukonazolu). V rámci terapie invazivní aspergilózy platí nejvyšší třída doporučení pro podávání vorikonazolu a isavukonazolu (třída B pak pro podávání liposomálního amfotericinu B). V terapii mukormykózy má doporučení doporučení třídy A podávání liposomálního amfotericinu B.

Závěr

V rámci evropské konference ECIL-8 byla revidována a aktualizována doporučení pro diagnostiku, prevenci a terapii invazivních mykotických infekcí u pediatrických pacientů, která vycházejí z výsledků současných klinických studií.

(holi)

Zdroj: Groll A. H., Pana D., Lanternier F. et al.; 8^th European Conference on Infections in Leukaemia. 2020 guidelines for the diagnosis, prevention, and treatment of invasive fungal diseases in paediatric patients with cancer or post-haematopoietic cell transplantation. Lancet Oncol 2021; 22 (6): e254–e269, doi: 10.1016/S1470-2045(20)30723-3.