Fixní kombinace perindopril/amlodipin – dobře prozkoumaná modalita

Fixní kombinace léků mají oproti jednotlivým preparátům obecně jednu velkou výhodu – lepší adherenci pacientů k léčbě. S tou je problém především u nemocí, které vyžadují dlouhodobé užívání léků a zároveň nemají žádné výrazné subjektivní příznaky. Hypertenze je jejich modelovým příkladem. Monoterapie je dostačující pouze přibližně u 20 % hypertoniků, v ostatních případech musíme přistoupit ke kombinační léčbě. Fixní kombinace antihypertenziv tak byly a jsou velkým posunem směrem k lepší kontrole hypertenze.

Premiérový ASCOT

Dnešní široké využití kombinace perindopril/amlodipin se opírá především o výsledky klasické studie ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm) z roku 2005. Jejím cílem bylo zjistit, zda je nedostatečný účinek tehdy používaných beta-blokátorů a thiazidových diuretik na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu skutečně nevyhnutelný, nebo zda by bylo možno dosahovat lepších výsledků při používání blokátorů kalciového kanálu a inhibitorů ACE. Konkrétně byl porovnáván režim založený na atenololu s možností přidat bendroflumethiazid a kalium s režimem založeným na amlodipinu s možností přidat perindopril.

Studie byla předčasně ukončena po 5,5 roku. Režim s amlodipinem vyšel ze studie lépe, co se týče výskytu nefatálních infarktů myokardu, fatálních případů ischemické choroby srdeční, výskytu fatálních i nefatálních cévních mozkových příhod, celkového množství kardiovaskulárních příhod a zákroků, celkové i kardiovaskulární mortality, a dokonce i množství nově vzniklého diabetu mellitu 2. typu. Léčba amlodipinem a perindoprilem navíc vedla k významnému snížení výskytu nestabilní anginy pectoris a ischemické choroby dolních končetin.

Doplňující ACCOMPLISH

Další obdobnou klasickou prací je studie ACCOMPLISH, publikovaná v roce 2008, která prokázala, že kombinace inhibitoru ACE (používán byl benazepril) s hydrochlorothiazidem je na snížení krevního tlaku stejně účinná jako inhibitor ACE v kombinaci s amlodipinem. U druhé zmiňované kombinace přitom bylo významně méně kardiovaskulárních příhod.

Nestárnoucí EUROPA

Studie EUROPA se zabývala kardioprotektivním účinkem perindoprilu u pacientů se stabilizovanou formou ICHS. K již zavedenému léčebnému režimu pacientů byl přidáván buď perindopril, nebo placebo. Nás nyní zajímá především retrospektivní analýza z roku 2010, kdy byl perindopril v této indikaci porovnáván s monoterapií blokátorem kalciového kanálu a s kombinační léčbou perindopril / blokátor kalciového kanálu. Přidání perindoprilu k blokátoru kalciového kanálu vedlo ke snížení výskytu kardiovaskulárního úmrtí, infarktu myokardu a/nebo srdeční zástavy o 35 % a celkové mortality o 46 % ve srovnání s pacienty léčenými pouze blokátorem kalciového kanálu.

Výhodná kombinace perindopril/amlodipin

Důsledkem těchto i mnoha dalších prací je, že perindopril jako inhibitor ACE a amlodipin jako blokátor kalciového kanálu III. generace jsou v současnosti jednou z preferovaných kombinací. Odlišné mechanismy účinku inhibitorů ACE a blokátorů kalciového kanálu na snížení krevního tlaku se vzájemně podporují. Společným působením zajistí dostatečnou kontrolu hypertenze po dobu 24 hodin, což se pozitivně odráží v dávkování (obvykle 1× denně) a tím opět v adherenci.

Obě léčiva také mají synergický kardioprotektivní účinek, což z nich dělá kombinaci vhodnou pro nemocné s ischemickou chorobou srdeční. Zároveň má tato kombinace (především její složka perindopril) i příznivý účinek na metabolismus cukrů, díky čemuž je vhodná jak pro diabetiky, tak pro osoby touto metabolickou chorobou ohrožené.

(luko)

Zdroje:
1. Dahlof B., Sever P. S., Poulter N. R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendrofl umethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 895–906.
2. Jamerson K., Weber M. A., Bakris G. L. et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359 (23): 2417–2428.  
3. Bertrand M. E., Ferrari R., Remme W. J. et al. EUROPA Investigators. Clinical synergy of perindopril and calcium-channel blocker in the prevention of cardiac events and mortality in patients with coronary artery disease. Post hoc analysis of the EUROPA study. Am Heart J 2010; 159 (5): 795–802.