Aktualizace doporučení ASCO pro antiemetickou profylaxi u dospělých pacientů léčených chemoterapií

Metodika tvorby aktualizovaných doporučení

Aktualizace doporučení pro antiemetickou léčbu v onkologii jsou společným dílem panelu expertů z oblasti klinické a radiační onkologie, ošetřovatelské péče a farmacie, součástí panelu jsou také zástupci pacientských organizací. Aktualizace vychází z kombinace klinické zkušenosti a kritického zhodnocení důkazů z publikovaných klinických studií a metaanalýz. Při hodnocení rizika chemoterapií indukované nauzey a zvracení (CINV) u jednotlivých protinádorových léčiv experti vycházeli ze 4stupňové klasifikace rizika:

• minimální riziko (< 10 %) – např. bevacizumab, bleomycin, fludarabin,
• nízké riziko (10–30 %) – např. aflibercept, panitumumab, cetuximab, methotrexát, paklitaxel,
• střední riziko (30–90 %) – např. alemtuzumab, karboplatina, irinotekan, daunorubicin, doxorubicin,
• vysoké riziko (> 90 %) – např. kombinace antracyklin/cyklofosfamid, cisplatina, cyklofosfamid > 1500 mg/m².

Shrnutí zásadních aktualizací podle terapeutického režimu

U pacientů léčených kombinací protinádorových léčiv se doporučuje vycházet z antiemetické léčby určené pro léčivo s nejvyšším rizikem CINV.

Doporučení pro dospělé pacienty s terapeutickým režimem s vysokým rizikem CINV

Dospělým pacientům léčeným cisplatinou nebo jiným léčivem s vysokým rizikem CINV by měla být v rámci prevence v den 1 podána čtyřkombinace dexamethasonu, olanzapinu, antagonisty serotoninových receptorů 5-HT₃, např. palonosetronu či granisetronu, a antagonisty neurokininových receptorů NK₁, např. aprepitantu, rolapitantu, případně netupitantu v kombinaci s palonosetronem (NEPA). Dexamethason a olanzapin by měly být podány také v následující dny (2–4). Pokud je podán antagonista receptorů NK₁ netupitant v kombinaci s palonosetronem, není nutné podání dalšího antagonisty receptorů 5-HT₃.

Pacientům léčeným kombinací antracyklin/cyklofosfamid (AC) by měla být podána uvedená čtyřkombinace a dále v den 2–4 by měl být podán olanzapin.

Změnou v aktualizaci 2017 ve srovnání s dosavadní verzí doporučení je zavedení olanzapinu do antiemetické proxylaxe. Aktualizace vychází z výsledků klinické studie fáze III z roku 2016, která prokázala signifikantní redukci CINV u pacientů léčených kombinací s olanzapinem.

Další změnou je přidání rolapitantu do seznamu vhodných antagonistů receptorů NK₁. Dále je pro pacienty léčené kombinací AC podání dexamethasonu doporučeno pouze v den 1, zatímco v den 2–4 je podáván pouze olanzapin.

Doporučení pro dospělé pacienty s terapeutickým režimem se středním rizikem CINV

Pacientům léčeným karboplatinou v dávkách, pro které plocha pod křivkou koncentrace léčiva (AUC) přesahuje hodnotu 4 mg/ml za minutu, by měla být v den 1 podána trojkombinace antagonisty receptorů NK₁, antagonisty receptorů 5-HT₃ a dexamethasonu.

Pacientům léčeným jiným protinádorovým léčivem se středním rizikem CINV se podává kombinace dexamethasonu a antagonisty receptorů 5-HT₃ v den 1. Pokud je u daného léčiva známé riziko pozdních projevů CINV, lze v den 2 a 3 podat opakovaně dexamethason.

Změnou v aktualizaci 2017 ve srovnání s dosavadní verzí doporučení je přidání antagonisty receptorů NK₁ do antiemetické profylaxe u pacientů léčených vysokými dávkami karboplatiny a podávání dexamethasonu pouze v den 1 v případech, kdy není zvýšené riziko pozdních projevů CINV.

Doporučení pro dospělé pacienty s terapeutickým režimem s nízkým a minimálním rizikem CINV

Pro tuto skupinu pacientů se doporučuje podání dexamethasonu v dávce 8 mg před zahájením chemoterapie. Změnou v aktualizaci 2017 je zavedení alternativní možnosti podání antagonisty receptorů 5-HT₃ místo dexamethasonu. Pro pacienty léčené cytostatikem s minimálním rizikem CINV není rutinní profylaxe doporučována.

Doporučení ohledně použití kanabinoidů v profylaxi CINV

Dosavadní studie nepřinesly dostatečné důkazy pro použití konopí pro léčebné účely namísto kanabinoidů schválených americkým Úřadem pro kontrolu léků a potravin (FDA), jimiž jsou dronabinol a nabilon. Kanabinoidy mohou být podle metaanalýzy z roku 2015 přínosem v léčbě refrakterní CINV, avšak metodologické limity dosavadních studií neumožňují jednoznačné zhodnocení důkazů.

Doporučení pro přípravnou fázi před transplantací kmenových buněk nebo kostní dřeně

U pacientů, kterým jsou v přípravě na transplantaci kmenových buněk nebo kostní dřeně podávány vysoké dávky chemoterapie, je doporučeno podání trojkombinace antagonisty receptorů NK₁, antagonisty receptorů 5-HT₃ a dexamethasonu. Změnou v aktualizaci 2017 je přidání antagonisty receptorů NK₁ do profylaktické kombinace.

Doporučení pro léčbu nauzey a zvracení u pacientů s adekvátní antiemetickou terapií

U pacientů, u kterých se projeví nauzea nebo zvracení i přes podávání adekvátní antiemetické terapie, by měla být znovu provedena evaluace rizika CINV s ohledem na chemoterapeutický režim, stadium onemocnění a komorbidity. Změnou v aktualizaci 2017 je podání olanzapinu v kombinaci se standardní antiemetickou léčbou pacientům, u kterých se projeví nauzea nebo zvracení i přes adekvátní antiemetickou léčbu a jimž v předchozí léčbě nebyl olanzapin podán.

Pacientům, u kterých se projeví nauzea nebo zvracení i přes adekvátní antiemetickou terapii, jejíž součástí byl olanzapin, se může podat léčivo z jiné skupiny, např. antagonista receptorů NK₁, lorazepam či alprazolam, antagonista dopaminového receptoru, dronabinol nebo nabilon v kombinaci se standardní antiemetickou léčbou.

Závěr

V antiemetické léčbě došlo v posledním čtvrtstoletí k výraznému zlepšení, které významně zvyšuje kvalitu života onkologických pacientů. Úspěšnost antiemetické léčby však úzce souvisí s adherencí k doporučením vycházejícím z medicíny založené na důkazech.

(alz)

Zdroj: Hesketh P. J., Kris M. G., Basch E. et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017 Oct 1; 35 (28): 3240−3261, doi: 10.1200/JCO.2017.74.4789.