Metamizol jako analgetikum s příznivým poměrem přínosů a rizik

Úvod 

Metamizol byl poprvé uvedený na trh před více než 100 lety a pro své výhodné analgetické, antipyretické a spasmolytické vlastnosti se stal široce užívaným léčivem v zemích Evropy a Jižní Ameriky. Mechanismus jeho účinku však dosud není zcela vysvětlený. Původně byl řazený mezi nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAIDs), dnes je klasifikovaný jako neopioidní analgetikum.

Ukazatel NNT 

Metaanalýza Cochrane Collaboration potvrdila, že metamizol vykazuje vysokou míru úspěšnosti při úlevě od bolesti zubů, přičemž 62 % pacientů dosáhlo alespoň 50 % maximální možné úlevy za 4–6 hodin od podání ve srovnání s placebem. Ve srovnání s dalšími sledovanými léčivy (NSAIDs, paracetamol) si vedl nejlépe.

Hodnota NNT (number needed to treat) byla u akutní bolesti po perorálním podání 500 mg metamizolu rovna 2,3 (95% interval spolehlivosti [CI] 1,8–3,1), což je v horní polovině rozmezí běžných inhibitorů cyklooxygenázy (COX). Ve skupině single-drug přípravků patřil metamizol mezi nejlepší dle hodnot NNT. Lepších hodnot dosáhl pouze rychle působící ibuprofen v dávce 200, případně 400 mg a diklofenak 50 mg. 

Farmakokinetika nezávislá na způsobu podání 

Klíčové farmakokinetické charakteristiky metamizolu jsou obdobné po perorálním i parenterálním podání. Vrcholu analgezie je dosaženo přibližně 1 hodinu po perorálním podání, a to nezávisle na podané dávce. U bolesti zubů vyvolané elektrickou stimulací zubní dřeně bylo pozorované zvýšení maximálního účinku závislé na dávce, ale toto zvýšení bylo méně výrazné u dávek nad 1500 mg a doba nástupu účinku nezávisela na podané dávce. 

Indikace a tolerance  

Pro středně silnou a silnou bolest se metamizol používá samostatně nebo v kombinaci s opioidy či jinými analgetiky, což vede ke zvýšenému analgetickému účinku a možnému snížení spotřeby opioidů.  

Studiem tolerance se v minulosti zabývala například metaanalýza randomizovaných studií s téměř 4 tisíci pacienty, která poukázala na významně nižší výskyt nežádoucích účinků u metamizolu ve srovnání s opioidy. Několik studií demonstrovalo příznivý gastrointestinální, kardiovaskulární a cerebrovaskulární profil metamizolu ve srovnání s NSAIDs.  

Nejzávažnější a obávanou komplikací léčby je agranulocytóza, jejíž výskyt vedl v 60. letech ke stažení z trhu některých zemích. Agranulocytóza se ovšem vyskytuje pouze zřídka až velmi zřídka. Odhad výskytu se pohybuje v rozmezí 1 : 1500 až > 1 : 1 000 000. Medián latence mezi zahájením léčby a výskytem hematologických nežádoucích reakcí je 7 dní, agranulocytóza se může objevit po 2 dnech od zahájení léčby. V 96 % případů k nim dochází během prvních 2 měsíců od zahájení léčby, poté riziko hematologických reakcí rychle klesá. 

Metamizol v praxi 

Metamizol je dostupný v mnoha zemích, ať již na předpis nebo jako OTC lék. Výběr vhodného analgetika je ovlivněný rostoucím počtem komorbidit a rizikem interakcí. Metamizol je sice prostřednictvím svého hlavního metabolitu 4-methylaminoantipyrinu induktorem CYP a inhibitorem CYP1A2, nicméně pro zmíněnou indukci je nutná interakce s konstitutivním androstanovým receptorem (CAR).

Analgetické a antipyretické účinky metamizolu jsou srovnatelné s inhibitory COX u prostaglandiny řízených zánětů. Neselektivní inhibitory COX mohou na rozdíl od metamizolu častěji vést ke gastrointestinálním komplikacím (krvácení a ulcery), jsou také častěji spojované s kardiovaskulárními příhodami a poruchami renálních funkcí. Incidence těchto příhod je navíc statisticky signifikantně vyšší než riziko spojené s agranulocytózou u metamizolu. 

Shrnutí a závěr 

Komplexní analgetické působení metamizolu je přinejmenším srovnatelné s většinou ostatních neopioidních analgetik se širokým uplatněním dle platných doporučení Evropské lékové agentury (EMA). V porovnání s inhibitory COX je pro svůj příznivý bezpečnostní profil z hlediska gastrointestinálních a kardiovaskulárních příhod vhodnější pro pacienty s renální dysfunkcí nebo zvýšeným rizikem krvácení. Riziko agranulocytózy je statisticky velmi nízké a lze jej dále snížit sledováním krevního obrazu během léčby. Metamizol se jeví jako léčivo s přijatelným a příznivým profilem přínosů a rizik.

(lexi) 

Zdroje: 
1. Stromer W., Palladini M. Metamizole: a comprehensive approach to its benefit-risk profile. EFSM 2022 Nov 2; 2: 220153, doi: 10.52778/efsm.22.0153
2. Moore R. A., Wiffen P. J., Derry S. et al. Non-prescription (OTC) oral analgesics for acute pain - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015 (11): CD010794, doi: 10.1002/14651858.CD010794.pub2. 
3. SPC Novalgin. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0221112&tab=texts