100 let s metamizolem: Jaké je jeho současné postavení v léčbě bolesti?

Pojďme se na úvod krátce ohlédnout do historie algeziologie. V čem podle vás tento obor pokročil nejvíc?

Algeziologie je relativně novým oborem. Zabývá se léčbou jakékoliv bolesti, pohybovým aparátem počínaje a onkologickými diagnózami konče. Ve farmakoterapii bolesti je poslední novinkou možnost předepisování léčebného konopí a objevila se i nová látka v oblasti silných opioidů – tapentadol, s minimem nežádoucích účinků a velmi dobrým efektem. Další novinky jsou v oblasti invazivní léčby, kde můžeme pacientům nabídnout neuromodulační techniky – léčbu pomocí elektrického proudu, kdy jsou elektrody zavedeny přímo do páteře.

Mění se subjektivní vnímání či typ bolestí v populaci? Co ještě algeziologie neumí, kde jsou její limity?

Subjektivní vnímání bolesti se nemění, bolest zde byla, je a bude. Mění se však spektrum bolestí. Výrazně přibývá bolestí pohybového aparátu, což je způsobeno především prodlužujícím se věkem a nevhodnými pohybovými návyky. Začínají převládat sedavá zaměstnání, přibývá pacientů s nadváhou. Nejvíce bojujeme s tím, abychom pacientům vysvětlili, že léky jim sice částečně pomohou, ale hlavní změnu musejí udělat u sebe – více se pohybovat a pravidelně cvičit.

Metamizol patří mezi tradiční, osvědčená analgetika. Jaké je jeho aktuální postavení v léčbě bolesti a co považujete za jeho hlavní výhody oproti ostatním analgetikům?

Metamizol má řadu výhod. Především minimum nežádoucích účinků a možnost dlouhodobějšího užívání. Velmi dobře se také kombinuje ostatními analgetiky, ať již nesteroidními antiflogistiky nebo opioidy.

Jaký účinek má u jednotlivých typů bolesti a kde je podle současných důkazů jeho efekt nejlepší?

Jednak je lékem první volby pro bolesti viscerální, tedy vznikající ve vnitřních orgánech. Dobrý efekt má dále u bolestí hlavy a řada pacientů si jej chválí i v léčbě bolesti pohybového aparátu. U neuropatické bolesti je potom jedním z léků volby, zejména v kombinaci s antikonvulzivy a antidepresivy.

Se kterými konkrétními léky či lékovými skupinami je vhodné metamizol kombinovat?

V případě neuropatické bolesti jednoznačně volíme kombinaci s antikonvulzivy (zejména gabapentinoidy – gabapentinem a pregabalinem) nebo antidepresivy skupiny SNRI. Zde je jednoznačně prokázán synergický efekt. U bolestí pohybového aparátu v případě chronické bolesti volíme kombinaci se slabými či silnými opioidy.

V moderní medicíně se prosazuje koncept personalizované a individualizované léčby. Z čeho vycházíte při výběru konkrétní modality léčby bolesti a jaký je profil typického pacienta, u kterého byste volil metamizol?

Metamizol je lékem první volby, tedy je vhodný všude tam, kde pacient ještě žádnou analgetickou medikaci neužíval. Další možností je kombinace s opioidy, díky níž lze dosáhnout vynikajícího efektu i u středně silné až silné bolesti. Vycházíme ze třístupňového žebříčku bolesti, kde je doporučováno opioidy kombinovat s neopioidními analgetiky. Medikaci metamizolem začínáme jako monoterapii, až při ne zcela dostatečném efektu volíme kombinaci s nesteroidními antiflogistiky nebo opioidy.

Léčba chronické bolesti je spojena s rizikem nežádoucích účinků a vzniku závislosti. Která analgetika jsou z tohoto pohledu nejrizikovější a jak je tomu u metamizolu?

Pozor musíme dávat při dlouhodobějším užíváni nesteroidních antiflogistik. Ne ani tak z důvodu závislosti jako spíše pro jejich nežádoucí působení, především tendenci poškozovat gastrointestinální trakt. Pacienti s chronickou bolestí dále rádi užívají benzodiazepiny, zde je však vysoké riziko vzniku závislosti, proto by měly být užívány pouze příležitostně. U metamizolu riziko závislosti nehrozí.

Jednou z možností jak posuzovat účinnost analgetik je hodnota NNT (tedy počet pacientů, kterým je třeba podat lék, aby alespoň u jednoho došlo k úlevě od bolesti). Podle Oxfordské ligy analgetik má metamizol nízké NNT: 1,6. Jaký je význam této hodnoty v klinické praxi – do jaké míry ovlivňuje rozhodnutí lékaře při výběru konkrétního analgetika?

Hodnota NNT je pro nás velmi důležitá, protože nám v případě akutní bolesti říká, která analgetika jsou neúčinnější. Obecně všechna analgetika s hodnotou NNT nižší než 2 považujeme za velmi účinná. Proto je i metamizol lékem první volby. Lékaři by při nastavování vhodné analgetické léčby měli na NNT klást velký důraz. Umožňuje nám základní navigaci v nabídce analgetik a díky tomu můžeme pacientovi nabídnout opravdu ten nejvhodnější lék.

Můžeme si to ukázat na srovnání metamizolu coby neopioidního analgetika a tramadolu jakožto zástupce opioidů. Metamizol je v třístupňovém žebříčku na prvním, nejnižším stupni, tramadol na stupni druhém, nicméně je zde doporučováno jej kombinovat s neopioidním analgetikem, tedy i metamizolem. Porovnáme-li potom účinnost těchto dvou léků na základě hodnoty NNT, zjistíme, že dle publikovaných studií je obdobná. Pacienti, kteří užívali metamizol, však měli výrazně nižší výskyt nežádoucích účinků, a tím i větší benefit z medikace. Nabízí se tedy dokonce možnost, aby pacienti užívající tramadol, u kterých se vyskytují nežádoucí účinky nebo analgetický efekt není dostatečný, zkusili přejít na metamizol.

Měl by být metamizol volně prodejný? A jak si podle vás počínají pacienti v samoléčbě bolesti − chovají se racionálně, nebo mají tendenci nadužívat analgetika?

Dle mého názoru by metamizol volně prodejný být měl, protože se jedná o vysoce účinné, a přitom bezpečné analgetikum. Pokud máme volně prodejná nesteroidní antiflogistika, která mohou způsobovat až život ohrožující stavy, volný prodej metamizolu by byl velmi přínosný. Samoléčbu bolesti pacienti konzultují s lékárníky, kteří mají dostatek informací, aby jim nabídli ten nejvhodnější lék.

Začali jsme pohledem do minulosti. Jak vidíte budoucnost algeziologie? Do jaké míry ji ovlivní umělá inteligence? A budou stále v oblibě osvědčená analgetika v tabletách, nebo je postupně nahradí různé nefarmakologické, technologické metody a přístupy?

Podle mého názoru jsou analgetika nenahraditelná. Tvoří a vždy budou tvořit základní pilíř léčby bolesti. Asi se budeme setkávat s novými účinnými látkami a případně jejich kombinacemi. Každopádně péče o naše pacienty bude ještě dlouhou dobu vázána výhradně na lékaře a umělá inteligence je jen tak nenahradí. Novinky budou spíše v invazivních přístupech, kdy nám například navigace ultrazvukem otvírá další terapeutické možnosti. Nově vznikají specializovaná pracoviště, která se právě těmito metodami zabývají.

MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial