Kopřivka – interaktivní kazuistika

MUDr. Petra Brodská, Ph.D.
Dermatovenerologická klinika LF UK a FN Plzeň

Na Dermatovenerologickou kliniku LF UK a FN Plzeň byla v roce 2011 přijata 68letá pacientka s kopřivkovými projevy na trupu a končetinách, které splývaly v rozsáhlé geografické plochy. Svědivé kopřivkové pupeny byly prchavé, vyskytovaly se na různých místech těla a do 24 hodin vymizely, opakovaly se však téměř denně. Současně se objevoval i otok rtů a prosáknutí na hřbetech rukou. Potíže trvaly již několik měsíců a významně zhoršovaly kvalitu života pacientky.

#17

Vzhledem k tomu, že urtikariální výsevy recidivovaly častěji než 2× týdně po dobu delší než 6 týdnů, byla kopřivka klasifikována jako chronická. Ta je méně častá než akutní. Průměrně tato forma trvá 2–3 roky, ale může přetrvávat i desítky let. Objevuje se hlavně u dospělých.

#18

Diagnostické laboratorní vyšetření by mělo vyplývat v první řadě z pečlivé anamnézy. U pacientů s chronickou kopřivkou je vhodné rutinně vyšetřit krevní obraz s diferenciálním počtem, sedimentaci, C-reaktivní protein (CRP).

Při kopřivkových výsevech opakujících se téměř denně je potravinová alergická reakce I. typu velmi málo pravděpodobná. Zvážit ji je nutné u projevů opakovaně vznikajících v nestejných časových intervalech bez kopřivky, které přesahují dobu 6 týdnů (urticaria acuta intermittens) (1). Na druhou stranu dietní pseudoalergeny (potraviny bohaté na histamin nebo histaminoliberátory) mohou u chronické kopřivky hrát velkou roli. Mezi potraviny bohaté na histamin patří například červené víno, rybí konzervy (tuňák apod.), kyselé zelí a droždí (2). Typickými představiteli histaminových liberátorů, tedy potravin uvolňujících histamin, jsou alkohol, vaječný bílek, ryby nebo jahody. Po těchto potravinách je v kontextu výskytu kopřivky vhodné cíleně pátrat.

Chronické perzistentní bakteriální, virové, parazitární nebo mykotické infekce mohou také hrát určitou roli, přesto vyšetření na fokální infekci, pokud není podpořeno klinickým podezřením, bývá skoro vždy nepřínosné. Helicobacter pylori, streptokoky, stafylokoky, Yersinia, Giardia lamblia, Mycoplasma pneumonia, hepatitidy, noroviry, parvovirus B19, Anisakis simplex, Entamoeba spp., Blastocystis spp. ad. bývají uváděny jako spouštěcí faktory u různých skupin pacientů i v závislosti na různých geografických oblastech. 

Vyšetření pacientky

V laboratorním vyšetření naší pacientky byla zjištěna vyšší hodnota CRP (41 mg/l), ostatní laboratorní parametry (krevní obraz, diferenciální rozpočet leukocytů, jaterní testy, urea, kreatinin, glukóza, ionty, screeningový sérologický test na syfilis) byly fyziologické nebo negativní. Byly vyloučeny i případné infekční fokusy (provedeno mikrobiologické vyšetření moči, výtěr z krku a nosu, stěr z pochvy, parazitologické vyšetření stolice). Rentgen plic a sonografické vyšetření břicha ukázaly normální nález. Pacientka byla pravidelně sledována stomatologem a gynekologem. Za hospitalizace podstoupila fyzikální testy na kopřivku s negativním nálezem. Při těchto testech sledujeme vznik pomfů, případně angioedému v souvislosti s konkrétním fyzikálním stimulem (chlad, teplo, tlak, fyzická námaha, vibrace).

Rodinná anamnéza pacientky byla bezvýznamná, má 2 zdravé děti. V osobní anamnéze uváděla primární hypotyreózu na substituční léčbě, arteriální hypertenzi a mitrální insuficienci lehčího stupně. Cíleně negovala jakékoliv alergie. Trvale užívala ramipril 10 mg/den a levothyroxin 50 μg/den. Antihypertenzní léčba byla během sledování pacientky změněna bez vlivu na výsev urtikarie.

Chronická spontánní urtikarie může provázet různá imunologicky zprostředkovaná onemocnění, jako jsou tyreopatie, jiná endokrinní onemocnění, inzulin-dependentní diabetes mellitus, revmatoidní artritida, perniciózní anémie nebo celiakie.

#19

Chronická kopřivka se dělí do 2 hlavních podskupin podle toho, zda se příznaky objevují spontánně, nebo jsou vyvolány prokazatelným podnětem. Naše pacientka trpěla chronickou spontánní kopřivkou, jejíž příčina zůstává většinou neobjasněna. Fyzikální kopřivky (CINDU – chronické indukovatelné kopřivky) lze opakovaně vyvolat stejným fyzikálním stimulem. Do této skupiny řadíme: chladovou kontaktní kopřivku, pozdní tlakovou kopřivku (urticaria factitia tarda), lokalizovanou tepelnou kopřivku, solární kopřivku, symptomatický dermografismus (urticaria factitia) a vibrační angioedém. Kopřivky akvagenní, cholinergní, kontaktní a vyvolané cvičením jsou řazeny zvlášť (3).

#20

První linií léčby kopřivky jsou nesedativní H₁ antihistaminika 2. generace ve standardním dávkování. U dospělých pacientů, kteří po 2 týdnech nereagují na standardní léčbu, je doporučeno dávku nesedativního H₁ antihistaminika postupně zvýšit až na 4násobek (3). Toto navýšení je doporučováno především u tzv. studiemi prověřených moderních antihistaminik, jako jsou bilastin, cetirizin, levocetirizin, desloratadin, fexofenadin, rupatadin (3, 4). Četné studie ukazují, že navýšení dávky nesedativních antihistaminik 2. generace potlačí svědění a tvorbu pomfů účinněji než kombinace více různých druhů antihistaminik (různých generací či H₁ a H₂) (5).

Nesedativní H₁ antihistaminika se podávají pravidelně, denně, bez ohledu na to, že některý den může být pacient zcela bez projevů. Užívání jen při zhoršení vede k častější rekurenci pomfů (5). H₁ antihistaminika 1. generace nejsou k terapii urtikarie doporučována, a to vzhledem k jejich výraznému sedativnímu a anticholinergnímu efektu.

Léčba pacientky

Během hospitalizace byla pacientka léčena nesedativními H₁ antihistaminiky 2. generace (desloratadin v dávce 10 mg/den), lokálně byl doporučen tekutý pudr. Došlo k mírnému zlepšení kožního nálezu, ale přesto denně docházelo k výsevu kopřivkových pomfů. Krátkodobou úlevu pacientka pociťovala po jednorázovém podání celkových kortikosteroidů (methylprednisolon v dávce 40 mg i. v.).

Ambulantně byla několik let léčena celkovými H₁ antihistaminiky 2. generace (postupně vystřídány desloratadin 5 mg, fexofenadin 180 mg, cetirizin 10 mg) s nedostatečným efektem. Od roku 2017 užívala bilastin, zpočátku ve standardní dávce 20 mg/den, při přetrvávání projevů byla dávka navýšena na 80 mg/den. Při vyšší dávce bilastinu došlo k výraznému zlepšení kožních projevů, již nedocházelo ke každodennímu výsevu kopřivkových pomfů a otoky v obličeji se objevovaly jen sporadicky. Bohužel po několika měsících léčby bilastinem začalo docházet k častějším výsevům, které se v prosinci 2018 objevovaly znovu denně.

#21

Pokud i přes navýšení dávky nesedativního H₁ antihistaminika symptomy dále přetrvávají, je vhodné ke stávající terapii přidat omalizumab (6, 7). Jedná se o monoklonální humanizovanou protilátku proti IgE indikovanou jako přídatná terapie k léčbě chronické spontánní urtikarie u dospělých a dospívajících pacientů (starších 12 let), kteří vykazují nedostatečnou odpověď na H₁ antihistaminika podávaná nejméně po dobu 6 týdnů (z toho nejméně 2 týdny musí být dávka dvojnásobná). K objektivnímu stanovení závažnosti onemocnění a monitorování úspěšnosti terapie se používá tzv. UAS (Urticaria Activity Score), zohledňující počet pomfů a intenzitu pruritu. Vzhledem ke změnám aktivity kopřivky je doporučeno hodnocení 7 po sobě následujících dnů, jež provádí sám pacient (UAS7). Omalizumab je indikovaný k léčbě těžké chronické spontánní kopřivky při UAS7 ≥ 28 nebo UAS7 ≥ 16 s přítomným angioedémem.

Další terapeutickou možností u chronické spontánní kopřivky je cyklosporin A v kombinaci s H₁ antihistaminiky 2. generace. Při terapii cyklosporinem je vyšší riziko nežádoucích účinků, ale stále je bezpečnější než dlouhodobá terapie celkovými kortikosteroidy. Cyklosporin se v terapii urtikarie používá off-label. Celkové kortikosteroidy je doporučeno podávat jen krátkodobě ke zmírnění akutní exacerbace.

Z dlouhodobé ostatní medikace je vhodné vysadit salicyláty a nesteroidní antirevmatika, jelikož mohou působit jako spouštěče kopřivky nebo mohou vést ke zhoršení již probíhajících projevů chronické kopřivky (8). Při bolestech je možné nahradit je koxiby, selektivními inhibitory cyklooxygenázy 2, které urtikarii nezhoršují (8).

Další postup – zařazení pacientky do studie

Vzhledem k tomu, že u naší pacientky se nedařilo uspokojivě kompenzovat kopřivku H₁ antihistaminiky, byla zařazena do studie hodnotící účinnost a bezpečnost ligelizumabu v léčbě chronické spontánní kopřivky. Ligelizumab je nově vyvinutá monoklonální humanizovaná protilátka proti IgE, která podle výsledků nejnovějších studií dosahuje v léčbě chronické spontánní kopřivky ještě větší efektivity než omalizumab (9). Tento přípravek zatím není schválen Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) k běžnému využití. V rámci studie byl ligelizumab aplikován 1× měsíčně subkutánně. Již po první aplikaci došlo k úplnému vymizení kopřivkových pomfů. Ligelizumab byl aplikován po dobu 1 roku. Nyní je pacientka 3 měsíce po léčbě, zcela bez známek recidivy.

Literatura:

1. Brodská P. Kopřivka – klasifikace, diagnostika, léčba. Československá dermatologie 2014; 2: 55–62.
2. 2. Viktorinová M. Kopřivka a angioedém. Galén, Praha, 2001: 60–74.
3. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018; 73: 1393–1414.
4. Maurer M., Church M. K., Gonçalo M. et al. Management and treatment of chronic urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29 (Suppl. 3): 16–32.
5. Murota H., Katayama I. Assessment of antihistamines in the treatment of skin allergies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11: 428–437.
6. Maurer M., Rosén K., Hsieh H. J. N. et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med 2013; 368 (10): 924–935.
7. Kaplan A., Ledford D., Ashby M. J. et al.: Omalizumab in patients with symptomatic chronic idiopathic/spontaneous urticaria despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 101–109.
8. Mastalerz L., Setkowicz M., Szczeklik A. Mechanism of chronic urticaria exacerbation by aspirin. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5: 277–283.
9. Gasser P., Tarchevskaya S. S., Guntern P. et al. The mechanistic and functional profile of the therapeutic anti-IgE antibody ligelizumab is different from omalizumab. Nat Commun 2020; 11 (1): 165.