Místo NSA lze volit kombinaci paracetamolu se slabým opioidem
Chronická nenádorová bolest je problém, se kterým se lékaři v primární péči setkávají na každodenní bázi. Jak postupovat u pacienta, který si stěžuje na bolest, na co nezapomenout při vyšetření a kterými analgetiky je vhodné zahájit léčbu, probereme v následujícím rozhovoru s praktickou lékařkou MUDr. Michaelou Wichovou.
Jaký typ chronické bolesti nejčastěji řešíte v ordinaci?
Nejvíce chodí pacienti s vertebrogenním algickým syndromem a bolestí nosných kloubů. Jedná se zároveň o diagnózy, kde nejčastěji předepisujeme analgetika.
Jaké jsou hlavní zásady analgetické léčby a které léky preferujete?
V prvé řadě je potřeba se podívat do pacientova léčebného záznamu, abychom zjistili, zda již někteří specialisté analgetickou léčbu nepředepsali. Mnoho pacientů s bolestmi zad či kloubů je v péči ortopedů a užívají nesteroidní antirevmatika, která jim však nezabírají, takže hledají jiná řešení. Dále často užívají volně prodejná analgetika jako ibuprofen či paracetamol, přičemž každému tyto léky zabírají jinak. Je tak potřeba se pacienta podrobně vyptat, jak byla předchozí analgetická léčba účinná, zda mají nějaké komorbidity, a nezapomenout ani na možné alergie. Při výběru vhodného léku pak pochopitelně přihlížím také k intenzitě bolesti. Jako lék první volby indikuji paracetamol v dávce 1 g; pokud nedojde k dostatečné úlevě od bolesti, předepisuji tramadol nebo kombinaci tramadolu s paracetamolem.
Připomeňme si, jaká pravidla a omezení platí pro dlouhodobé užívání nesteroidních antirevmatik...
Z důvodu možných nežádoucích účinků se doporučuje jejich užívání jen po dobu několika dnů. Vedle toho jsou pacienti, u nichž je tato léková skupina zcela kontraindikovaná. Tramadol je v tomto ohledu bezpečnější, takže jej předepisuji jako alternativu nesteroidních antirevmatik. Většina pacientů ho navíc dobře snáší.
Jak postupovat při dávkování a titrování tramadolu?
Začínáme dávkou 50 mg, přičemž pacient může užívat 4 (maximálně 6) tablet denně. Maximální doporučená denní dávka tramadolu potom činí 400 mg.
V případě fixní kombinace tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg je výhodou, že dávka tramadolu může být nižší než při monoterapii. Díky nižší dávce tramadolu ve fixní kombinaci s paracetamolem je také nižší riziko nežádoucích účinků při zachování analgetického efektu. Pacient může dle SPC užít až 8 tablet tohoto preparátu denně, nicméně obvyklá zahajovací dávka je 3× 1 tableta a následně léčbu titrujeme. Lék je možné užívat dlouhodobě.
Jak hodnotíte účinnost léčby a kdy přistupujete k jejím úpravám?
Nejdůležitější je pro mě osobní kontakt s pacientem, při němž navrhneme individuální analgetický plán, a účinnost léčby pak vyhodnocujeme při následných kontrolách.
A co pokud kombinace opioidních a neopioidních perorálních analgetik nestačí?
Záleží na typu bolesti. U vertebrogenního algického syndromu lze aplikovat infuze, u výpotku kloubu pomůže punkce, artrózu lze ošetřit aplikací analgetika intraartikulárně. Zde je nezbytná úzká spolupráce s ortopedy. Pacientům, kteří nedostatečně odpovídají na kombinaci paracetamolu s tramadolem, lze nabídnout například buprenorfin. V případě silných či průlomových bolestí a tam, kde je léčba neúspěšná, směřuji pacienta do specializovaného centra léčby bolesti.
Jací pacienti vyžadují vyloženě specifický přístup?
K léčbě bolesti přistupujeme vždy individuálně. Přihlížíme nejen k typu a intenzitě bolesti, ale také k preferencím pacienta, jeho schopnostem porozumět navržené léčbě a ochotě participovat na ní. Důležité je identifikovat příčinu bolesti, tedy neléčit pouze symptom. Jsou také druhy bolesti, jejichž řešení spadá spíše do jiných oborů a odborností, například léčba bolesti u bércových vředů nebo neuropatická bolest. V léčebném postupu je třeba se s kolegy sladit.
Setkáváte se s nějakými překážkami ze strany pacientů?
Stává se, že pacient přijde od specialisty a užívá třeba nimesulid. Ten mu nezabírá, ale pacient ani neví, jak se lék jmenuje. Naštěstí máme lékový záznam, do kterého lze nahlédnout. U starších osob se také setkávám s lékovými intolerancemi nebo duplicitami, po kterých je třeba cíleně pátrat.
Máte nějaké praktické tipy, o něž byste se chtěla podělit s ostatními?
Snad bych jen znovu zmínila důležitost osobní komunikace s pacientem a hledání příčiny bolestivého stavu. Důležité je dále pacienta fyzicky vyšetřit a svléknout ho, protože výpotek v koleně nezjistím, pokud má na sobě kalhoty. Není možné se spokojit s pouhou informací, že pacienta něco bolí, a rovnou mu napsat analgetikum.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
