Akné v ordinaci dětského lékaře

Acne vulgaris představuje jedno z nejčastějších kožních onemocnění, se kterými se pediatr v běžné praxi setkává. V následujícím stručném přehledu se budu postupně věnovat diferenciální diagnostice, mezioborové spolupráci, psychosomatickým aspektům a léčbě této choroby.

Během vyšetření pacienta má pediatr zejména za úkol v diferenciální diagnostice vyloučit jiná vizuálně podobná onemocnění. Nejčastějším adeptem, především v kojeneckém období, je periorální dermatitida. Způsobuje ji hlavně nesprávné používání dudlíků a aplikace nevhodných kosmetických přípravků. V okolí úst a v nazolabiální rýze nalezneme načervenalé papulky, příp. papulovezikuly či papulopustuly. Tyto eflorescence se však vyskytují i v oblasti očí.

Folikulitidu spatříme nejčastěji na holených částech těla. Projevuje se poměrně rychlým nástupem papul a pustul, typicky s pruritem. Při hlubším postižení kůže se však může objevit také bolestivost.

Akneiformní erupce se vyznačují rozličnými eflorescencemi od papulopustul přes noduly až k cystám. Od acne vulgaris je rozlišíme nezvyklou lokalizací, vcelku uniformním vzhledem, nepřítomností komedonů a docela rychlým nástupem. Krom genetické predispozice připadá v rámci etiologie účinek případné interakce léčiv a metabolické či hormonální abnormity.

Mezioborová spolupráce

Přestože se projevy akné vyskytují ve všech věkových kategoriích, za jistých okolností je třeba se mít na pozoru. Zejména u dětí do nástupu puberty vystupuje do popředí v případě výraznějších projevů spolupráce s lékaři jiných specializací. V první řadě sem samozřejmě patří dermatolog, který potvrdí, zda se jedná o známky akné, či o jiné podobné onemocnění, a sestaví plán farmakologické léčby. Při potvrzení diagnózy akné poté pediatr spolupracuje s dětským endokrinologem. V pozadí těchto závažných forem se totiž nejčastěji skrývají rozličné endokrinologické poruchy, poškození pohlavních žláz, příp. tumory. Již pediatr hodnotí růst (hmotnost a výšku spolu se zanesením do růstového grafu, nejlépe v časové ose), všímá si případného vývoje prsních žláz, zvětšení klitorisu, nárůstu svalové hmoty, stavu pubického ochlupení, event. hirsutismu. U chlapců posuzuje objem varlat. Zhodnocení kompletního hormonálního profilu (testosteron, DHEA, LH, FSH) a kostního věku v souvislosti s výše uvedenými parametry již spadá do kompetence endokrinologa. Dle výsledků pak endokrinolog případně zajistí adekvátní zobrazovací vyšetření pro zjištění možné morfologické patologie orgánů.

Pediatr spolupracuje s dětskými gynekology v případě, kdy u dívek zjistí známky nadměrné produkce androgenů (hirsutismus, primární amenorea či jiné poruchy cyklu) nebo nezvykle vážnou akné s malou či žádnou odpovědí na léčbu. V těchto případech se za uvedenými potížemi v období puberty skrývá nejčastěji syndrom polycystických ovarií.

Zejména v čase dospívání musíme zvážit také psychologická a sociální hlediska onemocnění. Občas kontaktujeme psychology, ve vážnějších případech či při potížích sdružených např. s poruchami příjmu potravy i psychiatry.

Při stěrech z ložisek a výběru nejvhodnějšího antimikrobiálního léčiva můžeme využít konzultace mikrobiologa.

Psychosomatické aspekty

Stejně jako řada jiných dermatóz způsobuje akné zejména v době dospívání nemalé psychické a psychosociální potíže. Základ k pochopení tohoto faktu tvoří známý poznatek z psychologie: většinu naší komunikace s druhými představuje nonverbální složka, přičemž významnou roli sehrává právě vzhled viditelných částí těla – tváře a rukou. Zpočátku si při objevení kožních erupcí pacient všímá zvýšené pozornosti okolí, následně ztrácí pocit jistoty, a dochází tak k sociální stigmatizaci. Právě v této fázi je potřebné poskytnout pacientovi kromě farmakologické terapie také psychologickou pomoc. V opačném případě dochází ke vzniku bludného kruhu, kdy pokračuje sociální izolace a ve snaze o návrat do společnosti bez nežádoucího poutání pozornosti se tak zvyšuje čas potřebný k péči o pokožku. Nakonec situace může rezultovat do rozvoje anxiózně-depresivního syndromu.

Nesmíme zapomínat, že především ve věkové skupině adolescentů musíme správně odhadnout nadhled pacienta nad onemocněním. Častokrát totiž názor rodičů neodpovídá náhledu mladého člověka na jeho potíže.

Terapie

Účinná léčba je zaměřena na potlačení čtyř základních faktorů patogeneze, tedy folikulární epidermální hyperproliferace, nadměrné produkce mazu, aktivity saprofytických bakterií a zánětlivé složky. K léčbě patří spolupráce pacienta i rodiny, musíme jim zmínit očekávaný efekt daných léčiv a neopomenout ani nežádoucí účinky. V rámci psychoterapeutické stránky pracujeme se žebříčky hodnot a vytyčením reálných cílů. V terapii je totiž velice důležitá compliance.

Lokální terapie se řídí klinickou formou akné. Užíváme tyto kombinace léčiv: lokální antibiotika s benzoylperoxidem nebo kyselinou azelaovou, benzoylperoxid s topickými retinoidy či lokální antibiotika s retinoidy.

Benzoylperoxid vykazuje antimikrobiální a keratolytický účinek, nevýhodou je bělicí efekt (vlasů, povlečení či ručníků). Retinoidy snižují nadměrnou deskvamaci normalizací hyperproliferace, využíváme i jejich efektu komedolytického a částečně protizánětlivého. Kvůli ztenčování stratum corneum je potřebné mít na paměti zvýšenou senzitivitu vůči slunečnímu záření a pacienty vhodně edukovat. Při pocitech suché pokožky lze doporučit užití hydratačního krému. Topické užívání retinoidů signifikantně nezvyšuje jejich koncentraci v krvi, a nehrozí tak možné teratogenní účinky. Nyní se jako slibná ukazuje právě fixní kombinace clindamycinu s tretinoinem.

Celková antibiotika užíváme teprve u vážnějších stavů. Podáváme zejména druhou generaci tetracyklinů (doxycyklin) či makrolidy (azitromycin). Tetracykliny jsou však u dětí minimálně do osmi let kontraindikovány. Hormonální terapii nasazujeme teprve ve druhé linii. Je však třeba užívat kombinované preparáty obsahující ethinylestradiol a antiandrogenní progestin (cyproteron acetát, norgestimát, drospirenon). Teprve v případě vážných forem akné lze podat systémové retinoidy. Zde je třeba pamatovat na podmínku bezpečného vyloučení těhotenství a pravidelného sledování krevního obrazu, lipidového metabolismu a jaterních enzymů.

Přestože může být akné úspěšně léčena lékaři bez dermatologické specializace, v případě pochybností či vážnějších projevů je nejjistější vedení terapie rukou dermatologa.

MUDr. Jan Štěpán

Dětské oddělení, Nemocnice Nový Jičín