Akné pro lékaře - i nedermatology

Akné je jedna z nejčastějších dermatóz, která má kvůli postižení viditelných partií závažné psychosociální důsledky (úzkosti, deprese, suicidální tendence). Neléčená těžká akné má viditelné následky na celý život. Nejedná se tedy pouze o estetický, kosmetický problém.

Akné je chronické zánětlivé onemocnění, i mírné formy trvají obvykle 4–6 let, těžké i 12 let a více. Na akné trpí většina bílé populace v mladém věku, ženy a muži jsou postiženi stejně, kulminuje v období 17–21 let. Obličej je postižen téměř vždy, záda velmi často, méně hrudník. Závažnost akné je dána převážně geneticky. Intenzita choroby po 25. roce většinou slábne. Akné do jisté míry perzistuje po pubertě až u poloviny pacientů, a to převážně v obličeji, převažují ženy. Akné se může prvně objevit až v dospělosti (acne adultorum), incidence dospělé akné narůstá, příčina není zcela jasná.

Výzkum akné prodělal obrovský rozvoj, až na molekulární úroveň. Keratinocyty u akné vykazují zvýšenou expresi receptorů pro androgeny a též vysokou aktivitu 5alfa-reduktázy, aktivující testosteron. V současnosti se uvádějí čtyři základní etiopatogenetické faktory, na které se zaměřuje i léčba. Jsou to zvýšená tvorba a změna složení mazu, řízená u obou pohlaví androgeny, a zvýšené rohovění vývodů mazových žláz. Tyto jevy vedou k obturaci folikulu a vzniku primárního projevu akné – komeda. V takovém prostředí se pomnožuje a patologicky působí bakterie Propionibacterium acnes, která jednak štěpí sebum na volné mastné kyseliny, jednak aktivuje nespecifickou imunitu, což v kombinaci se zmíněnými faktory vede k rozvoji zánětlivých projevů. Zánět a obturace folikulu jsou navzájem provázané děje – zánět vede k obturaci a obturace k zánětu. Tomu odpovídá i klasifikace akné na nezánětlivou (acne comedonica) a zánětlivou (acne papulopustulosa, nodularis, cystica, conglobata, sinusová nemoc a acne fulminans). Důsledkem hlubokých projevů jsou cysty, píštěle, komunikující sinusy a jizvy. Acne fulminans je akutní formou nodulocystické akné s febriliemi, artralgiemi a ulcerací projevů; postihuje především mladé muže s makrokomedony.

Diagnostika obvykle nečiní potíže. V anamnéze se zaměřujeme na následující fakta: těžká akné v rodině, časnost nástupu akné, endokrinologické odchylky, poruchy cyklu, celkově užívané léky, hormonální kontracepce (cave androgenně aktivní gestageny), stravovací návyky a diety (akné u mentální anorexie), zvýšená konzumace mléka (via zvýšená inzulinemie) či potravin s vysokou glykemickou náloží (via TLR a aktivace inflamasomu), vitamíny řady B, kosmetika (komedogenicita), profese, volný čas, stres (via aktivace osy HPA), životospráva, tolerance a efekt předchozí léčby, vypozorované zhoršující či zlepšující faktory a orientační psychosomatický screening. Specializovaná vyšetření indikujeme uvážlivě v případech, jako jsou refrakternost na terapii, časné relapsy po celkové terapii, perzistence nebo vznik akné v dospělosti. Dále alopecie, hirsutismus, poruchy cyklu (i maskované – vznikající jen při hormonální kontracepci). Pátrá se po latentním hyperandrogenním syndromu, dále po inzulinorezistenci / metabolickém syndromu, thyreopatii, případně po adrenogenitálním syndromu, zejm. u prepubertální akné. Akné mimo pubertu nemusí být známkou závažné choroby, ale acne infantilis, tedy mezi 1. a 7. rokem, je suspektní z benigní či maligní endokrinopatie.

Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit tzv. akneiformní erupce – jsou monomorfní, bez komedonů a i mimo seboroickou predilekci: akné polékovou, kosmetickou, kontaktní, toxickou, mechanickou a exkoriovanou. Dále pak obličejové choroby, jako jsou rosacea, periorální dermatitida, folikulitidy. Tzv. akné triáda/tetráda zahrnuje acne vulgaris, hidrosadenitis suppurativa (acne inversa = terminální folikulitida v intertriginózní lokalizaci), perifolliculitis capitis a sinus pilonidalis.

Léčba, resp. její volba, vychází ze závažnosti akné – mírné až středně těžké formy (2/3) lze zvládat lokální terapií, středně těžké až těžké formy pak navíc i celkovou. Závažnost není dána jen intenzitou a rozsahem, ale i průběhem či psychosociálním dopadem. Z výčtu etiopatogenetických faktorů je zjevné, že léčba by měla být kombinovaná, protože monoterapie má jen chabou šanci na úspěch. Kombinace zvyšuje účinnost léčby, snižuje výskyt nežádoucích účinků léčiv, včetně rizika vzniku rezistence na antibiotika. Součástí je edukace o chorobě, možnostech léčby, prevenci, instruktáž k aplikaci léčiv, doporučení vhodné dermokosmetiky. Výsledek léčby závisí nejen na vhodně zvolené léčbě, ale ve značné míře i na compliance pacienta – zda léky používá správně, pravidelně a dodržuje doporučení. Compliance u lokální léčby je pouze 30–50 %. Opakovaná edukace, povzbuzení v průběhu léčby jako základní nástroje vybudování odpovědného přístupu pacienta k léčbě zlepšují compliance. A pochopitelně i volba jednoduchého režimu léčby a příjemná galenika lokálních léků. V ČR je k dispozici řada léčiv, některá z trhu odešla, nová přicházejí.

Lokální léčba má zpočátku strategii intervenční – k aktuálnímu zvládnutí a zhojení zánětlivých projevů (benzoylperoxid, antibiotika, kyselina azelaová), ale pro zlepšení průběhu je důležitá léčba udržovací (retinoidy, kyselina azelaová). Pro léčbu akné existují doporučené postupy, umožňující aktuální orientaci při volbě optimální léčby. Současným trendem, léčbou první linie, je kombinace retinoidu s antibakteriální látkou v jednom preparátu, tzv. fixní kombinace. Ta vede k lepšímu efektu než kombinace jednotlivých léčiv navzájem (dividovaná kombinace), a to i díky lepší compliance (jednoduchost aplikace, 1×/den).

Při volbě léčiv a jejich galenické formy je vhodné léčbu diferencovat a individualizovat – zohlednit typ akné, lokalizaci, snášenlivost, preference a i možnosti pacienta. Externa je třeba aplikovat plošně, aby se mohl uplatnit i jejich preventivní, stabilizační efekt. Snášenlivost, zejména v obličeji, bývá často problémem, proto se nedoporučuje současně používat jiné vysušující a potenciálně dráždivé prostředky, jako jsou pleťové vody s obsahem alkoholu a klasická mýdla, peelingy atp. Farmaceutický průmysl ke zlepšení tolerance léčiv vyvíjí sofistikované galenické systémy, modifikace aktivních látek či vehikul a kombinace s hydratačními a protizánětlivými agens.

Základními léky jsou retinoidy pro jejich antikomedogenní účinky, vhodné u všech typů akné s komedony, zejména u dlouhodobé udržovací léčby. Pacienty je třeba poučit, že všechny retinoidy mají určitý iritační potenciál, a proto je vhodné nejdříve lék otestovat na malé ploše. Mírné začervenání, pálení a suchost se může objevit v prvních týdnech léčby, potom se kůže obvykle přizpůsobí. Aplikují se v tenké vrstvě a na suchou kůži, jinak se zvyšuje pravděpodobnost iritace. U dráždivých případů, jako jsou atopici, dospělé ženy, osoby se sklonem k přesušení kůže, lze navíc preventivně doporučit promazávání nekomedogenním krémem (vhodná dermokosmetika) na den, případně snížit aplikaci na frekvenci obden.

Do kombinace jsou k ovlivnění zánětu vhodná účinná lokální antibiotika či benzoylperoxid. Nejúčinnější antibiotika u akné jsou cykliny (tetracyklin) či makrolidy (erytromycin, klindamycin). Nedoporučuje se používat lokální antibiotikum jako monoterapii (vznik rezistence), proto jsou optimální kombinace antibiotika s retinoidy, benzoylperoxidem či zinkem. Praktické a výhodné jsou fixní kombinace, tedy „dva v jednom“. Zvyšují účinnost léčby, zlepšují compliance, řeší za lékaře i pacienta lékové interakce a inkompatibility (mohou nastat při rozdělené kombinaci aplikací jednoho externa „přes druhé“). V současnosti se na náš trh dostala fixní kombinace tretinoinu s klindamycinem, která má kromě výše uvedených výhod žádoucí lepší toleranci retinoidu a její použití je komfortní.

Benzoylperoxid má antimikrobiální účinky, nevzniká na něj rezistence. Má určitý iritační potenciál, takže je před zahájením léčby vhodný toleranční test. Pacienty je třeba poučit též o zacházení s preparátem vzhledem k jeho bělícím účinkům na oblečení. U osob s citlivou kůží je lékem volby kyselina azelaová s protizánětlivými, antimikrobiálními i komedolytickými účinky a s dobrou snášenlivostí. Je smysluplné ji ke zvýšení účinnosti kombinovat s lokálním antibiotikem či benzoylperoxidem. Je vhodná též u akné se sklonem k hyperpigmentacím pro mírný depigmentační účinek.

Celková léčba je indikována u středně těžké a těžké akné, ale i u akné mírnější, pokud nereaguje na správně zvolenou a pečlivě prováděnou lokální léčbu či je spojena s výrazným psychosociálním dopadem. Celkovou léčbu je vhodné svěřit dermatologovi (vedlejší účinky, jejich prevence a zvládání, dávkovací režimy, kombinovaná léčba etc.). Léky první volby jsou protizánětlivě působící antibiotika (zejm. doxycyklin, azitromycin). Dalším lékem, zejména pro acne conglobata, případy s rizikem jizvení anebo tam, kde je nedostatečná reakce na celkovou léčbu antibiotiky, je izotretinoin. Tento retinoid výrazným způsobem snižuje velikost mazových žláz i množství a kvalitu mazu, tudíž působí na samém počátku patogeneze akné. Má podobně jako vitamín A teratogenní účinky a ovlivňuje jaterní a lipidový metabolismus. Proto je třeba používat účinnou antikoncepci a docházet na pravidelné klinické a laboratorní kontroly. U akné dospělých žen a obecně u žen s akné, kde není kontraindikací, je vhodná antiandrogenně působící kombinovaná perorální kontracepce preparáty s prověřeným účinkem na akné, a to jako přídatná léčba k léčbě lokální. Od fototerapie akné ultrafialovým světlem se vzhledem k dlouhodobým nežádoucím účinkům ustupuje. Modré a červené světlo, IPL, fotodynamická terapie, biolampa, lasery aj. přístroje patří do kategorie dermatoestetické, ze zdravotního pojištění nehrazené léčby.

Lokální léčiva pro léčbu akné – situace na trhu v ČR, 2016

Projevy akné se s moderními léčivy dají ve většině případů velmi dobře zvládat. Léčba však musí být kombinovaná a individualizovaná, pacientem pravidelně prováděná, a to dlouhodobě. Mírné formy se dají zvládat lokální léčbou, u těžších je třeba přidat léčbu celkovou. Efekt obecně nastupuje pomalu, obvykle po 3–6 měsících léčby, což je třeba pacientům osvětlit, aby neměli nerealistická očekávání. Trvalejší ovlivnění průběhu choroby se dostavuje průměrně po 2 letech. Včasnou a vhodnou léčbou lze omezit vznik ireverzibilních změn, jako jsou cysty a jizvy.

Doporučená literatura:

Sandoval L. F. et al. Current and future evidence-based acne treatment: a review. Expert Opin. Pharmacother. 2014, 15, 173–191.

MUDr. Nina Benáková Ph.D.

dermatoalergologická ordinace ImmunoFlow

a Dermatovenerolgická klinika 1. LF UK Praha