Acne vulgaris – nová možnost lokální léčby

Acne vulgaris je velice častá chronická zánětlivá kožní choroba, která výrazně ovlivňuje psychiku nemocných. Postihuje ženy a muže všech věkových kategorií, zvláště mladé pubertální jedince. Projevy se mohou manifestovat v obličeji, na ramenou, hrudníku a v horní polovině zad. V terapii se snažíme najít co nejúčinnější postup.

Popis případu

Pacientkou je žena, ročník 1998, která přišla k vyšetření na kožní ambulanci Vojenské nemocnice Olomouc v polovině května 2015 na doporučení spádového pediatra, u kterého byla v péči od 12 roků, s diagnózou acne vulgaris.

V rodinné anamnéze jsou rodiče zdraví, pouze bratr se léčí s mírnou formou acne vulgaris. Pacientka prodělala běžné dětské nemoci, jinak vážněji nestonala. Alergická je pouze na včelí bodnutí. Pravidelně užívá hormonální antikoncepci cyproteronacetát s ethinylestradiolem (Minerva). Menarché má od 12 roků, menstruační cyklus je pravidelný, bez gynekologických obtíží. Nyní studuje střední průmyslovou školu, obor požární ochrana. Nekouří, alkohol ani drogy nekonzumuje.

Spádový pediatr odeslal k léčbě do naší ambulance 17letou dívku, u které léčil 4 roky projevy acne vulgaris s přechodnými efekty zlepšení. Poslední 3 měsíce jeho léčby došlo k postupné progresi kožního nálezu. Stav pleti tolerovala pacientka velice špatně psychicky. Při vstupním vyšetření anamnesticky udávala, že měla vždy pouze monoterapii (benzoylperoxid, isotretinoin, krémy s obsahem kyseliny glykolové).

Fotodokumentace při vstupním vyšetření

Při vstupním vyšetření na naší ambulanci byly v obličeji přítomny četné papuly, papulopustuly, místy i exkoriace s maximem postižení na tvářích a na čele. Ramena, hrudník a záda byly bez patologického kožního nálezu. Pacientce byla doporučena komplexní léčba zahrnující léčebnou dermokosmetiku a kombinovaný preparát s obsahem erytromycinu a zinek-acetátu (Zineryt). Po dvou týdnech léčby přichází s neostře ohraničeným zarudnutím v obličeji, které se postupně rozvinulo od 3. dne aplikace preparátu. Stav provázen pruritem a pálením kůže. Léčba byla ihned změněna na indiferentní terapii s Polysanem a po zklidnění zarudnutí jsme doporučili kombinovanou terapii, na den klindamycin (Dalacin T) a na noc krém s adapalenem (Differin). Do dvou měsíců od započetí léčby došlo k odhojení patologického kožního nálezu. Remise trvala do listopadu 2015. V prosinci 2015 po prodělané viróze došlo k recidivě stavu v obličeji. Vrátili jsme se k původní léčbě, ale efekt po 8 týdnech byl nedostatečný. Proto jsme se rozhodli upravit lokální terapii. Zvolili jsme nový kombinovaný preparát s obsahem tretinoinu a klindamycinu (Acnatac), který pacientka aplikovala na patologické eflorescence 1krát večer. Dále pokračovala v pravidelném lokálním ošetřování pleti dermokosmetickými prostředky na den včetně fotoprotekce. Po 2 měsících upravené terapie je nemocná velice spokojená se svým stavem. Pozitivně hodnotí efekt léčby a žádá pokračování terapie. Klinicky došlo k výraznému zlepšení kožního nálezu v obličeji, na tvářích přetrvávají zcela diskrétní drobnopapulózní projevy.

Fotodokumentace po změně léčby

Fotodokumentace po 5 týdnech léčby

Fotodokumentace po léčbě

Diskuse

Pro správnou volbu lokální a celkové terapie acne vulgaris je určující její klinická forma. U lehké komediformní formy acne vulgaris je lékem první volby lokální aplikace topických retinoidů. V případě mírné nebo středně těžké papulopustulózní formy mají nejlepší účinnost kombinované preparáty (topický retinoid + benzoylperoxid nebo topický retinoid + topické antibiotikum). V současné době je na trhu několik kombinovaných přípravků k lokální terapii acne vulgaris. V případě, že topická terapie nepřináší dostatečný efekt, je nutné zvážit i nasazení celkové léčby. U těžké papulopustulózní formy, středně těžké a těžké nodulární a konglobátní formy acne vulgaris je lékem 1. volby isotretinoin per os. Alternativní možností u žen je kombinace místní léčby s hormonální terapií. U naší nemocné se prokázalo, že lokální monoterapie byla nedostatečná. Dobrý efekt byl pozorován u kombinované léčby topického antibiotika + tretinoinu s hormonální léčbou a dermokosmetikou.

Závěr

Tento případ dokumentuje správnou volbu lokální terapie. V léčbě vždy upřednostňujeme komplexní přístup.

Autoři: Silvia Kubovčíková, Michal Vallo

Dermatovenerologické oddělení, Vojenská nemocnice Olomouc

Garant: MUDr. Dominika Diamantová

Kontaktní adresa:

MUDr. Silvia Kubovčíková

Dermatovenerologické oddělení, Vojenská nemocnice Olomouc

Sušilovo náměstí 5

779 00 Olomouc

Literatura

1. Braun-Falco, O., Plewig, G., Wolff, H.: Dermatológia a venerológia. Osveta, Martin 2001.

2. Hercogová, J.: Acne vulgaris. Česká dermatovenerologie, 2012,1, s. 8–21.

3. Rulcová, J., Vaněčková, J. a kolektiv.: Léčba acne vulgaris, kazuistiky pacientů léčených Roaccutanem. Maxdorf 2001, s. 7–17.