Syndrom karpálního tunelu jako varovné znamení kardiomyopatie způsobené transthyretinovou amyloidózou

Útlak nervů jako předzvěst srdečního onemocnění?

Kardiomyopatie způsobená transthyretinovou amyloidózou (ATTR-CM) je často diagnostikována velmi pozdě, což přispívá k vysoké mortalitě u tohoto onemocnění. Je dobře známou skutečností, že rozvoji ATTR-CM může předcházet syndrom karpálního tunelu, a to přibližně v období 5–15 let před manifestací kardiálních příznaků. U pacientů s hereditární nebo divokou (wt) ATTR-CM dosahuje prevalence tohoto poměrně častého úžinového syndromu 39–46 %.

Studie hodnotící spojitost mezi syndromem karpálního tunelu a ATTR-CM jsou však nedostatečné; není tak jasné, jaký podíl pacientů se syndromem karpálního tunelu je v následném riziku rozvoje srdečního selhání. Cílem práce dánských autorů bylo lepší objasnění této asociace pomocí analýzy rozsáhlého populačního registru.

Hodnocená populace

Pro potřeby analýzy byla použita data z dánského populačního registru za období od 1. ledna 1996 do 31. prosince 2012. Zahrnuti byli všichni pacienti, kteří v tomto období podstoupili operační výkon pro syndrom karpálního tunelu. Zároveň byli vyřazeni nemocní s již dokumentovaným srdečním selháním nebo amyloidózou. V rámci kontroly byla vybrána v poměru 1 : 1 kohorta dánské populace spárovaná podle věku a pohlaví. Celkem bylo do studie zahrnuto 56 032 pacientů a stejný počet osob v kontrolní skupině. Medián věku v obou skupinách činil 53,9 roku (mezikvartilové rozpětí [IQR] 43,3–65,9 roku), přičemž převažovaly ženy s podílem 67,9 %.

Pacienti byli sledováni až do vzniku cílové události. Primární cíle představovala diagnóza amyloidózy (ambulantní nebo během hospitalizace) a hospitalizace pro srdeční selhání (jako konečná diagnóza při dimisi). Mezi sekundární cíle patřily další formy kardiální manifestace v podobě fibrilace síní, atrioventrikulárních blokád a implantace kardiostimulátoru nebo kardioverteru-defibrilátoru. Analýza senzitivity zahrnovala porovnání s kohortou pacientů se srdečním selháním bez syndromu karpálního tunelu spárovanou v poměru 1 : 4 podle věku a pohlaví.

Výsledky 

Ve skupině pacientů se syndromem karpálního tunelu byl zaznamenán vyšší výskyt komorbidit a konkomitantní farmakoterapie, zejména vyšší míry užívání nesteroidních antiflogistik (32 vs. 12,2 %; p < 0,0001). V rámci operačního výkonu pro syndrom karpálního tunelu podstoupilo celkem 29,5 % pacientů > 1 výkon a 29,8 % oboustranný výkon.

Syndrom karpálního tunelu byl spojen s vyšší kumulativní incidencí diagnózy amyloidózy v porovnání s kontrolní skupinou (poměr rizik [HR] 12,12; 95% interval spolehlivosti [CI] 4,37–33,60). Absolutní riziko však bylo nízké, kumulativní incidence činila 0,10 % (47 případů) během 10 let u pacientů se syndromem karpálního tunelu v porovnání s 0,006 % (3 případy) v kontrolní skupině. Medián doby od operačního výkonu k diagnóze amyloidózy činil 3,1 roku.

Syndrom karpálního tunelu byl také spojen s vyšším rizikem srdečního selhání v porovnání s kontrolní skupinou. Kumulativní incidence během 10 let činila 5,3 % v porovnání s 3,2 % v rámci kontrolní skupiny. Medián doby od operačního výkonu ke stanovení diagnózy srdečního selhání činil 3,7 roku. Kumulativní incidence mortality se v průběhu sledování mezi jednotlivými skupinami nelišila. Riziko sekundárních kardiovaskulárních cílů bylo u pacientů se syndromem karpálního tunelu rovněž vyšší v porovnání s kontrolní skupinou.

Další analýza senzitivity prokázala, že pacienti po bilaterálním výkonu byli v ještě větším riziku rozvoje amyloidózy (HR 30,68; 95% CI 4,17–225,52) a výskytu sekundárních kardiovaskulárních cílů. V rámci analýzy pohlaví nebyla nalezena žádná signifikantní interakce (p = 0,5).

Zajímavý poznatek vyvstal i z analýzy senzitivity v kohortě pacientů se srdečním selháním bez syndromu karpálního tunelu. Bylo zjištěno, že pacienti se srdečním selháním a syndromem karpálního tunelu mají nižší riziko úmrtí v průběhu 0–7 let od rozvoje srdečního selhání a následně vyšší riziko po 7 letech od rozvoje srdečního selhání než pacienti se srdečním selháním bez anamnézy syndromu karpálního tunelu.

Shrnutí, závěr a diskuse

Z výsledků analýzy populačního registru vyplynuly 3 důležité poznatky:

• Pacienti s anamnézou výkonu pro syndrom karpálního tunelu jsou v až 12× vyšším riziku diagnózy ATTR-CM v porovnání s obecnou populací, ačkoliv bylo v citované studii toto riziko v absolutních číslech malé.
• U pacientů se syndromem karpálního tunelu je také pozorováno vyšší riziko srdečního selhání, poruch rytmu a vyšší pravděpodobnost implantace kardiostimulátoru či kardioverteru-defibrilátoru.
• Mortalita pacientů s rozvinutým srdečním selháním a syndromem karpálního tunelu je krátkodobě nižší než v případě pacientů se srdečním selháním bez anamnézy syndromu karpálního tunelu, ale vyšší v dlouhodobém horizontu, konzistentně s rozvojem wtATTR-CM.

Zároveň je třeba uvést některé limitace citované analýzy:

• Data zahrnují pouze pacienty, kteří podstoupili chirurgický výkon pro syndrom karpálního tunelu, a nikoliv ty, kteří byli v registrech pouze evidováni s touto diagnózou.
• Jednalo se o observační studie.
• Pacienty s diagnostikovanou amyloidózou bylo možné identifikovat pouze prostřednictvím nemocničních systémů, což mohlo vést ke konzervativnějšímu odhadu výsledných hodnot − tedy nižšímu, než odpovídá skutečnosti.

(holi)

Zdroj: Fosbøl E. L., Rørth R., Leicht B. P. et al. Association of carpal tunnel syndrome with amyloidosis, heart failure, and adverse cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol 2019; 74 (1): 15–23, doi: 10.1016/j.jacc.2019.04.054.