Pacient s transthyretinovou amyloidózou obvykle potřebuje péči neurologa i kardiologa

Co je příčinou vzniku transthyretinové amyloidózy

Systémové progresivní onemocnění – transthyretinová amyloidóza (ATTR) – vznikající na podkladě ukládání nerozpustného amyloidu ve tkáních a orgánech může být jak hereditární, tak získané. Pro obě je však společná hlavní složka amyloidu, kterou je bílkovina transthyretin (TTR) s abnormální schopností vytvářet obtížně degradovatelné fibrily.

Zatímco hereditární ATTR má příčinu v mutaci genu pro TTR (amyloidotvorných mutací je dnes známo více než 130), při získané formě dochází k ukládání nemutovaného, tedy wild-type proteinu v myokardu, a to predilekčně u mužů ve vyšším věku.

Fenotyp hereditární transthyretinové amyloidózy (hATTR) je určen konkrétní mutací, jeho podoby jsou velice rozmanité a také věk, kdy u pacientů propuknou první příznaky, se může výrazně lišit. Tyto faktory přispívají k tomu, že pacienti s hATTR zůstávají v populaci často dlouho nepoznáni nebo jsou vedeni pod chybnými diagnózami (až 74 % případů). Bez léčby však hATTR vede ke smrti nemocného za 3−15 let od prvních projevů.

Různé fenotypy nemoci ATTR vedou k rozmanitým klinickým projevům

V naší oblasti dominuje neurologický fenotyp, nazývaný také familiární amyloidová polyneuropatie (FAP), ať už samostatný či s přidruženými kardiologickými projevy (jako tzv. smíšený fenotyp). Existuje také čistě kardiologická varianta nemoci – familiární amyloidová kardiopatie (FAC). Pro neurologický i kardiologický fenotyp existují celosvětově endemické oblasti zvýšeného výskytu nemoci.

U pacientů predominantně vzniká bilaterální senzomotorická i autonomní polyneuropatie a může se přidružit také hypertrofická kardiomyopatie. Symptomy však mohou vycházet rovněž z postižení jiných orgánů, např. gastrointestinálního traktu, očí nebo pohybového aparátu.

Syndrom karpálního tunelu u pacientů s ATTR

Opomíjeným příznakem je syndrom karpálního tunelu (SKT), který se v populaci vyskytuje až v 5 % a jednou z jeho možných příčin je právě ATTR. Bilaterální SKT je u pacientů s wild-type ATTR považován za iniciální symptom, který předchází rozvoji charakteristické amyloidové kardiomyopatie, a to o 10−15 let. Také u hereditární ATTR patří SKT k typickým varovným příznakům, tzv. red-flags, jež by v kombinaci s progresivní neuropatií neměly uniknout a měly by vést klinického lékaře k dalšímu cílenému došetření pacienta. Časová prodleva mezi vznikem SKT a rozvojem kardiálního postižení je delší u wt-ATTR, neboť u této varianty nemoci jsou depozita méně toxická pro tkáň.

SKT je nejčastějším úžinovým syndromem horní končetiny a projevuje se kompresí n. medianus s paresteziemi a bolestmi v inervované oblasti. Jeho spouštěčem může být mechanický stres a je častější u žen. Ve srovnání s běžnou populací je však v případě ATTR typický pozdější věk výskytu SKT a také vyšší zastoupení mužů.

Ačkoliv je pro hATTR charakteristickým symptomem polyneuropatie, v případě postižení n. medianus jde čistě o kompresivní poškození, nikoliv o neuropatický projev samotné nemoci.

V posledních letech vznikly studie, které sledovaly výskyt amyloidových depozit v biologickém materiálu odebraném během neurochirurgického výkonu pro SKT. V Německu tvořily pozitivní vzorky 7 % z neselektované kohorty pacientů, v jiné studii dosahoval podíl vzorků se záchytem amyloidu dokonce 20 %.

Z dalších méně známých příznaků je u ATTR pozorována také spinální stenóza, která stejně jako SKT předchází plný rozvoj ATTR o několik let.

Závěr

Oba zmíněné symptomy, jak SKT, tak spinální stenóza, svou asociací s ATTR potvrzují zjištění, že se amyloid často ukládá v různých kloubech a vazech. V diferenciálně diagnostické rozvaze u pacienta s polyneuropatií proto může anamnestický údaj o prodělaném chirurgickém zákroku z důvodu SKT hrát významnou roli a nasměrovat další vyšetření cíleně směrem k ATTR.

(paf)

Zdroje:

• aus dem Siepen F., Hein S., Prestel S. et al. Carpal tunnel syndrome and spinal canal stenosis: harbingers of transthyretin amyloid cardiomyopathy? Clin Res Cardiol 2019; 108 (12): 1324−1330, doi: 10.1007/s00392-019-01467-1.
•  Vera-Llonch M., Reddy S. R., Chang E. et al. The patient journey toward a diagnosis of hereditary transthyretin (ATTRv) amyloidosis. Orphanet J Rare Dis 2021 Jan 11; 16 (1): 25, doi: 10.1186/s13023-020-01623-1.