Mýty a fakta o epidurální analgezii z dlouholetých zkušeností anestezioložky

Své vystoupení dr. Nosková, uvedla stručným historickým exkurzem – úlevu od bolesti při porodu využila díky svému osobnímu lékaři už královna Viktorie, která se mu odvděčila udělením titulu Sir. Zatímco ještě v 90. letech 20. století se k tlumení porodních bolestí u nás využívala lytická směs a poté dlouhá léta pethidin (dnes považovaný již za obsoletní, protože při jeho odbourávání vzniká toxický metabolit norpethidin spojený ze změnami chování), v současnosti mají rodičky přístup k bezpečným a účinným možnostem porodní analgezie. Jejich výběr se řídí intezitou porodní bolesti. Některé jsou v rukou porodníků a porodních asistentek (například nalbuphin a oxid dusný), jiné podává anesteziolog (epidurální analgezie či remifentanil).

„Nejraději mám epidurální analgezii, a pokud mě volají v noci k akutnímu císařskému řezu, z boxu nebo jde o velký výkon ve 3. době porodní, pak můj první dotaz směřuje k tomu, zda má paní epidurál, protože není nic lehčího než přijít k pacientce a provést jí top up anestezii 2% lidokainem, kdy se nástup anestezie dostaví během 8–10 minut a můžete provést jak císařský řez, tak výkony ve 3. době porodní,“ přiznává svou preferenci epidurální analgezie (EDA) Pavlína Nosková.

Kontraindikace epidurální analgezie

Podat EDA není samozřejmě možné za všech okolností, existuje 6 základních kontraindikací: koagulopatie, antikoagulační léčba, systémová sepse, infekce v místě vpichu, alergie na lokální anestetika a nesouhlas rodičky. Zatímco předposlední označuje přednášející za řídkou, na poslední dává značný důraz: „Pokud rodička nesouhlasí s aplikací epidurálu, určitě ji k tomu, pokud nemáme závažné důvody, například různé komorbidity, nepřemlouváme.“

Lékařka se v praxi setkává s tím, že jako podmínka pro aplikaci EDA bývá vyžadován aktuální krevní obraz, který podle ní ovšem není nutný, a hned vysvětluje proč: „Pokud je pacientka sledována, je zdravá, nemá známky gestózy, koagulopatie, krvácivých poruch a má krevní obraz z 1. a 3. trimestru, což by měly mít všechny ve svém porodním průkazu, tak odběr před aplikací epidurálu není nutný, protože tím dojde ke zdržení. Čekáte, až přijdou výsledky, a pak se aplikace ani nestihne.“

V současnosti také již není pro aplikaci EDA hraniční koncentrace trombocytů 100 g/l, ale podle doporučení z roku 2021 jen 70. „Když má rodička nějaké projevy trombocytopenie, zpravidla o nich již dopředu víme. Většinou to bývá nějaká trombocytopenie diagnostikovaná již před porodem. A pokud jsou závažné trombocytopenie součástí trombotických mikroangiopatií, je u rodiček výrazný klinický obraz,“ objasňuje autorka sdělení. V těchto případech jsou vyžadovány aktuální hodnoty trombocytů i koagulace.

Gestační trombocytopenie je sice celkem častá, přítomna je u 5–7 % gravidit, ale kvůli diluci trombocytů není spojena se zvýšeným rizikem krvácení. V případě antikoagulační léčby je třeba rozlišovat, zda je podávána preventivně či terapeuticky. Pozornost anesteziologa si zaslouží v druhém případě, protože obnáší podávání vysokých dávek. 

4 + 1 častých mýtů o epidurální analgezii

První mýtus, který se podle Pavlíny Noskové v souvislosti s EDA běžně vyskytuje, spočívá v podmínění její aplikace porodním nálezem. Řada anesteziologů ho podle ní využívá jako výmluvu, když se jim v pozdních nočních hodinách nechce epidurál aplikovat. „Sami víme, že na těch 8 centimetrech může pacientka viset i dvě hodiny a epidurální analgezie jí udělá už ne tolik ten analgetický účinek, ale krásný spasmolytický – hrdlo povolí a pacientka brzo porodí,“ doplňuje.

Zatímco k udržení prvního mýtu přispívají nepříliš aktivní anesteziologové, druhý zase ulpívá v praxi některých anesteziologických sester: „Když na to pořád neupozorňuju, slyším to i z úst našich anesteziologických sester. Když zavedeme epidurál, řada zdravotníků řekne: ‚Teď se hezky položte na záda, ať se vám to tam hezky rozlije, ať to krásně působí.‘ Poloha na rozmístění anestetika v epidurálním prostoru nemá vůbec žádný vliv, má vliv na rozmístění ve spinálním subarachnodiálním prostoru, a to pouze v případě, že se jedná o hyperbarický roztok,“ dodává dr. Nosková. Poloha vleže na zádech může naopak kvůli aortokavální kompresi umocnit hypotenzi vyvolanou dávkou analgezie. Doporučuje tedy, aby rodička po aplikaci EDA zvolila polohu, která je jí příjemná.

Dnes už také neplatí, že kontraindikací EDA je tetování v oblasti páteře. V minulosti panovala obava ze zanesení tetovací barvy do CNS, což může v oblasti páteře vést k vytvoření zánětlivých útvarů. Ukázalo se však, že pokud je tetování dobře zahojené a bez známek zánětu, není třeba se obávat.

„Dříve byla data, že epidurál nám zvyšuje počet císařských řezů a klešťových porodů, ale současná EBM to již vyvrátila, naopak epidurální anestezie snižuje mateřskou morbiditu tím, že v případě akutních císařských řezů můžeme přejít na regionální anestezii,“ vyvrací autorka sdělení další mýtus. Dnes se používá v rámci EDA lokální anestetikum v koncentraci nižší než 0,1 %.

Zatímco výše představené mýty panují zejména mezi zdravotníky, na závěr přednášející doplnila jeden, který má laický původ – spojení EDA se vznikem autismu, které bylo opakovaně vyvráceno zahraničními odbornými společnostmi.

Tipy a triky k aplikaci epidurální analgezie

Jako základní pro aplikaci EDA lékařka považuje polohu na levém boku, v některých případech ale preferuje pozici vsedě, zejména u obézních a skoliotických pacientek. Zaujetí této pozice může být výhodné také v případě horší spolupráce s rodičkou nebo existence jazykové bariéry. Podmínkou pro aplikaci EDA je totiž „kočičí hřbet”, kterého v pozici vleže na levém boku nemusí být tak snadné dosáhnout. Pomoci může také relaxace pomocí nádechu a výdechu. Ač je aplikace vsedě jednodušší, vyzývá dr. Nosková kolegy k jejímu zvládnutí i vleže, protože některé rodičky mohou během výkonu kolabovat. Ke snížení počtu pokusů pro aplikaci EDA dnes také pomáhá rozvoj navigačních ultrazvukových metod.

EDA se cílí nejčastěji do prostoru Th12/L1, L1/L2, L2/L3. Níže na páteři by již podání totiž nemělo žádoucí efekt na porod. „Na boku jsme vždy plus minus jeden prostor, protože když si těhotná žena lehne na bok, tak pánev je širší než ramena a bikristální osa není horizontální,“ uvádí, s čím je třeba při aplikaci vleže počítat.

Pro aplikaci EDA je v současnosti metodou první volby ztráta odporu, jsou při ní tedy využívány bezodporové stříkačky, přičemž k postupu epidurální jehlou by mělo docházet po domluvě s rodičkou mezi kontrakcemi. Pokud anesteziologovi vytéká z jehly tekutina a není si jist, zda nedošlo k perforaci, doporučuje autorka sdělení využít diagnostických proužků pro analýzu moči. Pokud se prokáže pozitivita bílkoviny nebo cukru, jedná se o mozkomíšní mok.

U EDA se aplikuje analgetická směs do jehly a po dávce je zaveden katétr alespoň 2 cm, maximálně 5 cm do epidurálního prostoru. Důvodem tohoto postupu je, že se do katetru může dostat krev, a takto existuje jistota, že před úpravou pozice katetru (například jeho povytahováním, případně jeho vyplachováním) má rodička již aplikovanou alespoň jednu dávku směsi.

Ve VFN se používá bolusové podání EDA v intervalu 1 až 1,5 hodiny, přičemž 4. dávka se podle SPC podává již bez opioidu sufentanilu (jen bupivakain + fyziologický roztok). První dávku EDA podává anesteziolog, další dávky přidávají porodní asistentky. „Tato praxe umožňuje, že je u nás epidurální analgezie velmi rozšířená, je podávána u žen až v 70 % případů,“ uzavírá Pavlína Nosková

(pok)

Zdroj: Nosková P. Jak ulevit od bolesti? Bolest před porodem, v jeho průběhu a po porodu. 2. ročník konference „Rodíme se“, Praha, 16.–17. 1. 2025.