Transplantace ledviny od dárce s toxoplazmou je dnes zřejmě bezpečná

Málo dárců, mnoho pacientů

Transplantologie se stále potýká s výrazným nedostatkem dárců orgánů v porovnání s počtem pacientů na čekací listině. Mimo to v ní ovšem také výrazně přibývají zkušenosti a zažívá velký pokrok z hlediska používaných technik i managementu transplantací. To všechno v některých případech mění i pohled na vhodnost dárců – třeba akutní poškození ledvin už nemusí být překážkou pro použití tohoto orgánu k Tx. Jak je to tedy v případě pozitivity na toxoplazmu?

Toxoplazma (Toxoplasma gondii) je intracelulární parazit patřící mezi prvoky (Protozoa). Vyskytuje se u ptáků, savců i lidí a s rozdílnou prevalencí se s ní lze setkat na celém světě. Jí způsobené onemocnění (toxoplazmóza) mívá různý průběh, nebezpečné je pro plod, novorozence a imunokompromitované jedince. Po infekci zůstává latentní ve formě cysty v některých tkáních, například srdeční, a v případě Tx takových orgánů tedy hrozí i její přenos. Ve stavu imunosuprese se může znovu aktivovat a způsobit chorobu potenciálně fatální.

Cílem níže přiblížené studie bylo porovnat výsledky Tx ledvin u příjemců od TPD s těmi, kteří obdrželi orgány od dárců na toxoplazmu negativních, a to v současné kohortě pacientů a ve světle pokroku v diagnostice, prevenci a léčbě infekcí u pacientů po Tx.

Metodika studie

Pro účely retrospektivní kohortové analýzy autoři prohledali databázi OPTN, kde identifikovali pacienty, kteří podstoupili svou první transplantaci ledviny od zemřelého dárce (DD) v období od 28. února 2018 do 30. června 2022. Vyloučeni byli dárci a příjemci s pozitivitou HIV, a to z důvodu vyššího rizika vzniku toxoplazmózy. U příjemců rovněž nesmělo dojít k rejekci štěpu v den chirurgického zákroku.

Primární cílový ukazatel tvořila doba do selhání štěpu (rejekce nebo úmrtí pacienta) podle hladiny protilátek vůči toxoplazmě.

Hodnocená populace

Studijní soubor nakonec tvořilo 51 422 pacientů po Tx ledvin od DD, v drtivé většině (95,7 %) dospělých a s převahou (59,9 %) mužů, 34,6 % tvořili nehispánští běloši a 34,4 % černoši.

Nejčastější (77,3 %) příčinou chronického onemocnění ledvin (CKD) bylo glomerulární onemocnění, hlavní příčinou úmrtí anoxie (51,7 %), na druhém místě v četnosti bylo trauma hlavy (29,4 %). U většiny Tx byly zjištěny neshody v antigenech HLA (jak se očekávalo u Tx od DD), přičemž u 76,8 % Tx se jednalo o více než 3 neshody.

Drtivá většina (90 %) pacientů před Tx podstupovala dialýzu. Pouze malá část studijní populace (4317; 8,24 %) dostala orgán od TPD.

Porovnání dárců pozitivních a negativních

Obě kohorty dárců se podobaly ve většině demografických a transplantologických charakteristik s několika výjimkami. Lišily se příčiny smrti (p < 0,001) – ve skupině TPD bylo výrazně více případů cerebrovaskulárních postižení či přímo cévní mozkové příhody (CMP) (21,6 vs. 14,5 %), což nebylo překvapující, neboť je známa spojitost mezi toxoplazmou a CMP.

Orgán od TPD měli častěji dospělí příjemci (8,5 vs. 5,3 %; p < 0,0001) a muži (8,7 vs. 8,0 %; p = 0,005). Tx ledviny od TPD se vyskytly v každém ze studovaných let a tvořily přibližně 8–8,5 % všech Tx (nejvíce v roce 2018, a to 791 z 8057; 8,9 %). Lehce častější bylo ve skupině TPD zpoždění fungování štěpu (29,9 vs. 28,4 %; p = 0,03).

Přežití a role infekce

Z analýz vyplynulo několik nezávislých prediktorů selhání štěpu, mezi něž patřily pohlaví příjemce (vyšší riziko u mužů), věk příjemce (nejvyšší riziko u 3 nejstarších věkových skupin), černošská etnicita příjemce, podstupování dialýzy před Tx u příjemce, sérová hypoalbuminémie před Tx, zvyšující se věk dárce (roli hrál každý rok!), nesoulad 5+ HLA a delší čas studené ischémie (CIT; roli hrála každá hodina). Stav protilátek vůči toxoplazmě u dárce nebyl významným prediktorem selhání štěpu (upravený poměr rizik [aHR] 1,04; p = 0,39), a to ani v pediatrické kohortě (aHR 0,66; p = 0,45).

Kohorta pacientů, kteří dostali ledvinu od TPD, v konečných výsledcích neměla vyšší riziko úmrtí oproti těm, jimž byla transplantována od dárců na toxoplazmu negativních. Relativní riziko (RR) sice nejprve činilo 1,14 (p = 0,02), avšak po úpravě odhadu pomocí stejných kovariátů, jaké byly použity k modelování ztráty štěpu, kleslo na 1,02 (p = 0,73).

Sekundární cílové ukazatele byly zaměřeny na význam infekce (infekce jako příčina úmrtí, infekce jako příčina selhání štěpu a kompozit infekce jako příčina selhání úmrtí nebo štěpu) v porovnání se všemi ostatními známými příčinami úmrtí. Ani v tomto ohledu nebyly pozorovány statisticky významné rozdíly s ohledem na to, zda dárce byl na toxoplazmu negativní, nebo pozitivní.

Diskuse a závěr

Autoři studie konstatují, že na základě poznatků ze své práce, která je podle nich dosud největším zkoumáním výsledků příjemců ledvin kategorizovaných podle přítomnosti toxoplazmy u dárců, mohou přiměřeně doporučit, aby provádění Tx od TPD bylo při pečlivém monitorování vnímáno jako bezpečné, a že takové orgány by neměly být reflexivně vyřazovány.

Jelikož jsou stále garantovány opatrnost a pečlivé monitorování příjemců po Tx kvůli dohledu nad diseminovanou toxoplazmózou, studie naznačuje, že management pacientů lze úspěšně zvládnout pomocí orgánů od TPD.

(esr)

Zdroj: Butani L., Tancredi D. Outcomes of kidney transplants from toxoplasma-positive donors: An organ procurement and transplant network database analysis. Transpl Int 2024 Jul 11: 37: 13203, doi: 10.3389/ti.2024.13203.