Těžká refrakterní hypoglykémie u seniora s diabetem 2. typu a demencí – kazuistika

Úvod

Deriváty sulfonylurey se stále často používají v léčbě DM 2. typu. Tato třída antidiabetik navozuje uzavření ATP-senzitivních draslíkových kanálů v plazmatické membráně beta-buněk a navozuje řetězec dějů vedoucích k vyplavení inzulinu. Nejčastějšími nežádoucími účinky derivátů sulfonylurey jsou hypoglykémie, nárůst tělesné hmotnosti, nauzea, zvracení a dyspepsie. Vysoký podíl diabetiků ve vyšších věkových skupinách a stoupající prevalence demence s sebou nesou riziko náhodného předávkování antidiabetiky, která pacient běžně užívá.

Popis případu

78letý muž s diabetem 2. typu byl již 7 let léčen stabilním antidiabetickým režimem zahrnujícím metformin 1 g 2× denně a gliklazid 40 mg 1× denně. Kompenzace diabetu u něj byla dobrá, poslední naměřená hladina glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) byla 52 mmol/mol. Pacient měl také Alzheimerovu chorobu.

Jeho žena zavolala pohotovost, když ho našla v bezvědomí v době oběda. Naměřená kapilární glykémie byla kritická, 2,1 mmol/l, a proto byl ještě v sanitce podán bolus 250 ml 10% dextrózy i.v. Na oddělení pohotovosti, kam byl pacient přivezen, se opakovaly epizody hypoglykémie a byla nutná injekce glukagonu a i.v. infuze dextrózy. Nejprve byl podáván 5% roztok dextrózy rychlostí 125 ml/hod, následně 10% dextróza rychlostí 100 ml/hod. Pacient měl ale stále hypoglykémie < 3,5 mmol/l.

Tento muž si sám každé ráno bral antidiabetickou medikaci (2 tablety metforminu a 1 tabletu gliklazidu) i přes progredující demenci a jeho žena nedokázala poskytnout informaci, zda a kdy dávku vynechal či zda si ji vzal opakovaně. Pacient jakékoliv předávkování popíral. Nicméně jeho paměť se údajně v posledních 2 letech rychle horšila.

Krevní tlak měl 136/76 mmHg, puls 88/min, tělesnou teplotu 36,8 °C, saturaci kyslíkem 96 % a normální dechovou frekvenci 14/min. Náhodně stanovená hladina kortizolu, tyreoidálních hormonů, kyseliny mléčné a elektrolytů byla normální. V normě byly i renální funkce, krevní obraz a pH žilní krve.

Lékaři považovali za velmi suspektní předávkování gliklazidem. Laboratorní vyšetření moči potvrdilo přítomnost sulfonylurey. Byl podán oktreotid v dávce 50 µg s.c., který vedl ke stabilizaci glykémie. Glykémie byla poté kontrolována každou hodinu a neobjevila se žádná další hypoglykémie. Dalších 24 hodin byla podávána 5% dextróza v i.v. infuzi a po 48 hodinách byl pacient propuštěn domů. Gliklazid byl vysazen a pacient byl odeslán k diabetologickému týmu pro rozhodnutí o další antidiabetické léčbě.

Diskuse

Předávkování metforminem jen zřídka vede k hypoglykémii. Může ale způsobit laktátovou acidózu, zejména u pacientů s poruchou renálních funkcí. V kritických situacích vyžaduje laktátová acidóza z důvodu předávkování metforminem hemofiltraci nebo hemodialýzu. U tohoto pacienta ale byla hladina kyseliny mléčné i renální funkce normální a předávkování metforminem bylo velmi nepravděpodobné.

Deriváty sulfonylurey mohou vyvolat hlubokou a dlouhodobou hypoglykémii, která se rozvíjí během několika hodin po užití. Bez léčby může hypoglykémie progredovat. Hemodialýza je v tomto případě neúčinná, zvážit lze dekontaminaci střeva, která by ale u tohoto pacienta po suspektním ranním předávkování byla pravděpodobně méně účinná.

Závěr

Jak ukazuje tato kazuistika, náhodné předávkování sulfonylureou u starších pacientů s DM 2. typu a s narušením kognitivních funkcí může vést k těžké hypoglykémii. V diagnostice je důležité na tuto možnost myslet a včas stav rozpoznat. Účinnou terapii může zajistit podpůrná péče, infuze dextrózy a podání oktreotidu.

(zza)

Zdroj: Banerjee A., Kyaw M. W. Severe hypoglycaemia in an elderly patient with Alzheimer's dementia and type 2 diabetes mellitus: a case report. Cureus 2023 Nov 26; 15 (11): e49423, doi: 10.7759/cureus.49423.