Ředitel FN Bulovka: Za tragickou záměnu pacientek může pochybení dvou zaměstnanců

Na mimořádném briefingu vystoupil ředitel FN Bulovka Jan Kvaček, který shrnul okolnosti události a omluvil se poškozené pacientce i její rodině. Dále popsal kroky, které nemocnice provede, aby minimalizovala riziko vzniku nežádoucích událostí podobného rázu. Připomněl, že FN Bulovka patří mezi  zdravotnická zařízení s opakovanou akreditací, takže má nastaveny procesy pro minimalizaci nežádoucích událostí s nejvyššími standardy. Personál je v těchto procesech školen a nemocnice v rámci nich podstupuje pravidelné audity, a to i od externích autorit.

Přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a FNB prof. MUDr. Michal Zikán, Ph.D., vysvětlil, že součástí nastavených procesů jsou také následné kroky po nežádoucí události. Jejich klíčovou součástí je „kořenová analýza“, jejímž účelem je identifikovat příčinu nežádoucí události. Po ukončení její první fáze je již jasné, že se nejednalo o systémové pochybení, ale šlo o individuální chybu umocněnou na základě jazykové bariéry při komunikaci s pacientkou.

„Na konci sebelepšího procesu je vždycky člověk, lidský faktor, někdo, kdo musí něco ověřit, něco někam zapsat. To, co se stalo zde, nebylo dáno špatně nastaveným procesem v nemocnici, ale došlo k lidské chybě, selhání, v důsledku kterého nezafungovaly kontrolní mechanismy, a k záměně pacientek tak mohlo dojít,“ shrnul ředitel Kvaček.

Fakticky šlo o to, že první zaměstnanec udělal chybu a druhý ji nezkorigoval. Obou se budou týkat pracovněprávní kroky, jeden ve FN Bulovka setrvá, ovšem pod odborným dohledem, druhý byl postaven mimo službu. Podle zástupců nemocnice již byla navržena a implementována určitá opatření, která poskytnou personálu větší jistotu, že se podobná situace nebude opakovat. Týkat se budou vytipování ohrožených pacientů a jejich výrazného označování a také některých technických vylepšení, jež umožní okamžitý překlad komunikace mezi pacientem a zdravotníky.

(pok)

Zdroj: Tisková konference FN Bulovka. Praha, 4. 4. 2024.