Krátkodobá tromboprofylaxe enoxaparinem po gastrektomii

Úvod

Tromboembolická nemoc (TEN) v podobě hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie představuje jednu z nejčastějších pooperačních komplikací, a to obzvláště u onkologických pacientů. Podle guidelines Americké společnosti pro klinickou onkologii (ASCO) a Evropské společnosti pro lékařskou onkologii (ESMO) je u pacientů po onkochirurgickém výkonu doporučena farmakologická tromboprofylaxe nefrakcionovaným heparinem nebo přípravky nízkomolekulárním heparinem, jako je enoxaparin, po dobu 7–10 dnů od operačního výkonu.

V nových japonských guidelines je farmakologická profylaxe doporučena u pacientů ve vysokém a velmi vysokém riziku TEN, ačkoliv chybí zmínka o doporučené délce tromboprofylaxe. Podle recentních studií publikovaných v Japonsku představuje podávání nízkomolekulárních heparinů vysoce účinnou modalitu tromboprofylaxe v porovnání s nefrakcionovaným heparinem a intermitentní pneumatickou kompresí.

Navzdory těmto doporučením je kvůli obavám z krvácivých komplikací profylaktická terapie nízkomolekulárními hepariny u pacientů po abdominálním výkonu stále nepříliš populární. V návaznosti na tyto obavy proto byla koncipována klinická studie hodnotící krátkodobé podávání enoxaparinu v prevenci TEN u skupiny japonských pacientů po gastrektomii pro karcinom žaludku.

Metodika, průběh a cíle studie

Do otevřené prospektivní klinické studie s jedním ramenem byli zařazeni pacienti ve věku ≥ 40 let s histologicky potvrzeným karcinomem žaludku. Profylaxe tromboembolické nemoci spočívala v použití dvou intermitentních pneumatických kompresí a enoxaparinu. Enoxaparin byl pacientům podáván celkově 3 dny v dávce 20 mg 2× denně, přičemž terapie byla zahájena 36 hodin po výkonu. V případě snížené clearance kreatininu (30–50 ml/min) byla dávka enoxaparinu redukována na 20 mg 1× denně. Všechny abdominální drény a epidurální katétry byly extrahovány po 10–12 hodinách od podání poslední dávky enoxaparinu.

Primárním sledovaným parametrem byla incidence DVT diagnostikované pomocí dopplerovské ultrasonografie dolních končetin mezi 8. a 14. dnem po operaci. Sekundárním sledovaným parametrem byl výskyt závažného a menšího krvácení po výkonu. Všichni pacienti byli sledováni po dobu přibližně 1 měsíce od operace.

Výsledky 

Léčebný protokol byl zahájen u 68 pacientů, přičemž 1 terapii nedokončil pro abdominální krvácení po zahájení terapie enoxaparinem, které ustalo spontánně po jeho vysazení. Průměrný věk účastníků činil 68,5 roku, průměrná hodnota BMI 22,9 kg/m². Většina nemocných podstoupila laparoskopický výkon (90 %), nejčastěji v podobě distální gastrektomie (75 %; n = 51) a totální gastrektomie (21 %; n = 14).

Medián doby trvání operačního výkonu byl 314 minut, medián intraoperační krevní ztráty 80 ml. Medián délky intermitentní pneumatické komprese a doby do dosažení adekvátní mobilizace chůzí činil 1 den. U 5 pacientů došlo k neúmyslné extrakci epidurálního katétru, u žádného z nich však nenastalo krvácení.

DVT byla diagnostikována u 3 (4,4 %) pacientů. Horní hranice 95% intervalu spolehlivosti ve studii dosáhla 12,2 %, což bylo méně než horní hranice 20 % předem stanovená pro definici účinnosti 3denní léčby enoxaparinem. Krátkodobé podávání enoxaparinu tedy bylo provázeno statisticky srovnatelnou účinností jako doporučené užívání enoxaparinu po dobu nejméně 7 dnů. Ve všech 3 případech byla DVT diagnostikována v oblasti lýtka, nikdy nešlo o trombózu ve femorální či ilické žíle. Jak už bylo zmíněno, v rámci studie byl pozorován pouze 1 případ menšího intraabdominálního krvácení, které spontánně ustalo po přerušení aplikace enoxaparinu.

Závěr

Z výsledků citované studie vyplynulo, že u pacientů po gastrektomii je 3denní terapie enoxaparinem srovnatelně účinná a bezpečná jako standardní dávkovací režim s dobou podávání nejméně 7 dnů.

(holi)

Zdroj: Kuroda S., Kikuchi S., Kakiuchi Y et al. Efficacy and safety of short-term (3 days) enoxaparin in preventing venous thromboembolism after gastric cancer surgery: a single-center, prospective cohort study. Int J Surg 2021 May; 89: 105946, doi: 10.1016/j.ijsu.2021.105946.