Antibiotika na nachlazení nezabírají! Jak můžeme zpomalit šíření rezistence?

Celosvětová zátěž antibiotickou rezistencí

Podle recentně publikované analýzy mortalita spojená s antibiotickou rezistencí od roku 1990 do roku 2021 vzrostla. Trend je nejvíce patrný ve věkové skupině seniorů starších 70 let, kde je pozorovatelný nárůst o 80 %. V roce 2021 rezistentní bakterie celosvětově přímo zavinily 1,14 milionu úmrtí (95% interval nejistoty [UI] 1,00–1,28 milionu), odhad ročního počtu úmrtí spojených s bakteriální rezistencí činil v témže roce celosvětově 4,71 milionu (95% UI 4,23–5,19).

Podle odhadu pracovní skupiny pro antimikrobiální rezistenci iniciativy Global Burden of Disease 2021 by při zachování současných trendů mohlo být v roce 2050 rezistentními bakteriemi přímo zaviněno 1,91 milionu úmrtí (95% UI 1,56–2,26) a 8,22 milionu (95% UI 6,85–9,65) úmrtí by mohlo s antibiotickou rezistencí souviset. Strategie vedoucí k nápravě zahrnují kromě vývoje nových vakcín a antimikrobiálních látek také antimikrobiální stewardship neboli systematický přístup vedoucí ke správnému používání antibiotik.

Křehká rovnováha mezi potřebou a nadužíváním

Pro zachování účinnosti antibiotik běžně používaných v léčbě komunitních infekcí je nutno zejména snížit celkovou spotřebu antibiotik. Dosáhnout rovnováhy mezi použitím antibiotik v případech, kdy je jejich podání opravdu potřebné, a vyloučením zbytečného předepisování, však není vůbec jednoduché.

Mezi lékaři stále existují obavy z možného poškození pacienta, pokud nebude antibiotická léčba podána. Řada pacientů a rodičů nemocných dětí podání antibiotik po lékaři přímo požaduje. Podle průzkumu konaného mezi reprezentativním vzorkem 2000 Čechů v roce 2021 jde až o 40 % pacientů.

Je to dáno i historicky, neboť v minulosti bylo okamžité nasazení antibiotik u akutních respiračních infekcí s možnou bakteriální etiologií doporučováno, i když původcem onemocnění byly ve skutečnosti často viry. U virových infekcí jsou přitom antibiotika neúčinná.

V době četného výskytu závažných hnisavých i nehnisavých komplikací daných bakteriální superinfekcí se tento postup jevil jako opodstatněný. V současné době je však míra výskytu závažných komplikací nízká a časté používání antibiotik může u pacientů vyvolat mylné přesvědčení, že antibiotická léčba je přínosná u většiny infekcí.

Předepisování antibiotik v české praxi

V Česku je 80–90 % všech antibiotik předepisováno v rámci primární péče, zejména pro infekce dýchacího ústrojí. Odhaduje se, že až polovina antibiotik je podávána nesprávně. Aktuální česká data chybějí, podle auditu 20 pediatrů v letech 1999–2001 však bylo přibližně 50 % všech preskripcí antibiotik indikováno u onemocnění s převládající virovou etiologií (33 % akutní bronchitida, 15 % laryngotracheitida, 4 % rinofaryngitida).

Podle analýzy spotřeby antibiotik se sice jejich celková spotřeba v primární péči v období 2013–2019 snížila o 6,9 %, toto snížení však nebylo provázeno zvýšením preference antibiotik s úzkým spektrem účinku. V Česku tak v současnosti převažuje vysoká spotřeba širokospektrých antibiotik zahrnujících aminopeniciliny v kombinaci s inhibitorem beta-laktamázy, makrolidy a cefalosporiny, které nemají v běžné komunitní praxi opodstatnění.

Státní zdravotní ústav vydal v souvislosti s nárůstem rezistence nová klinická doporučení pro antibiotickou terapii. Základním pilířem pro prevenci rezistence je použití antibiotik pouze v nezbytných situacích, nikoliv u samoúzdravných onemocnění. Pokud je použití antibiotik indikované, preferují se úzkospektrá antibiotika a je třeba zbytečně neprodlužovat délku jejich podávání. Pacient by také měl být ošetřujícím lékařem poučen o symptomatické léčbě.

Nachlazení, nebo streptokoková angína?

Typickým akutním pacientem dožadujícím se antibiotické léčby je nemocný s bolestí v krku. Pacienti často přicházejí do ordinace s přesvědčením, že jde o streptokokovou tonzilitidu (lidově angínu), u které je indikována antibiotická léčba. Nejčastějším původcem (z více než 70 %, některé studie udávají prevalenci u dospělých dokonce 85–95 %) infekcí vyvolávajících bolest v krku jsou však viry.

Pro virovou etiologii svědčí současná přítomnost dalších respiračních příznaků (rýma, kašel, chrapot) a víceslizniční postižení (konjunktivitida). Symptomy onemocnění obvykle přetrvávají 1 týden a většina pacientů se do týdne spontánně uzdraví bez ohledu na původce onemocnění. Je tedy třeba pacienta či jeho rodiče poučit o délce onemocnění a možnostech symptomatické léčby.

Streptococcus pyogenes je ale vyvolavatelem jen přibližně 10 % tonzilofaryngitid u dospělých a  20 % u dětí (v období spálové epidemie až 30 %). Pro streptokokovou tonzilitidu svědčí rychlý nástup příznaků, horečka přes 38 °C, přítomnost exsudátu na mandlích, zvětšení a bolestivost podčelistních uzlin a absence rýmy a kašle. V tomto případě by výběr antibiotika měl být podřízen zejména minimalizaci rizika vzniku rezistence a léčivem 1. volby je penicilin, díky své trvalé a bezvýhradné účinnosti na S. pyogenes a vysoké účinnosti na ostatní streptokoky a anaerobní původce. Vzhledem k vymizení kmenů s revmatogenním potenciálem se doporučuje zkrácení délky léčby z 10 dnů na 5–7 dnů.

Úkol pro lékaře i pacienty

Nadužívání antibiotik je dáno souhrou několika faktorů: preferencemi pacientů (tlak na předepsání antibiotik) i lékařů (léčba pro „pocit bezpečí“), přehlížením významu bakteriální rezistence odbornou i laickou veřejností a také suboptimální léčbou (nevhodné dávkování, interval, délka léčby).

Zpomalit rozvoj rezistence je společným úkolem lékařů i pacientů. Musíme si stále připomínat, že u řady onemocnění imunitní systém potřebuje čas, aby infekci eliminoval. Úlevu může přinést vhodně zvolená symptomatická léčba.

Pacientům je třeba opakovaně vysvětlovat, že antibiotika pouze zamezují množení bakterií v těle, a tím usnadňují imunitnímu systému boj s infekcí. Nemá smysl je využívat pro rychlejší uzdravení či úlevu od symptomů jako je horečka nebo bolest hlavy.

(este)

Zdroje:
1. GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990-2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet 2024 Sep 13: S0140-6736(24)01867-1, doi: 10.1016/S0140-6736(24)01867-1 [Epub ahead of print].
2. O antibiotika aktivně požádalo 40 % Čechů. I proto přestávají být účinná. SZÚ, 11. 11. 2021. Dostupné na: www.antibiotickarezistence.cz/315-2/
3. Žemličková H., Nyč O., Prokeš M. a kol. Informace k doporučením. Nová klinická doporučení pro antibiotickou terapii v ambulantní praxi. Státní zdravotní ústav. Dostupné na: www.antibiotickarezistence.cz/taxonomy/informace-k-doporucenim [cit. 24. 9. 2024].
4. Žemličková H. Proč a jak byla klinická doporučení pro antibiotickou terapii aktualizována? Webinář ČLK, 22. 1. 2022. Prezentace dostupná na: www.antibiotickarezistence.cz/wp-content/uploads/2022/02/1-proc-byla-doporuceni-aktualizovana.pdf
5. Žemličková H., Nyč O., Prokeš M. a kol. Akutní faryngitida, tonzilitida. Nová klinická doporučení pro antibiotickou terapii v ambulantní praxi. Státní zdravotní ústav. Dostupné na: www.antibiotickarezistence.cz/clanky_odbornici/akutni-faryngitida-tonzilitida [cit. 24. 9. 2024].
6. Worral G. J. Acute sore throat. Can Fam Physician 2007; 53 (11): 1961–1962.
7. Dosud vydaná doporučení dostupná na: www.antibiotickarezistence.cz/taxonomy/doporuceni [cit. 24. 9. 2024].
8. Informace pro laickou veřejnost dostupné na: www.antibiotickarezistence.cz [cit. 24. 9. 2024].
9. Rizika a hrozby. Důvěřuj svému lékaři. Státní zdravotní ústav. Dostupné na: www.antibiotickarezistence.cz/rizika-a-hrozby [cit. 24. 9. 2024].
10. Více informací o Evropském antibiotickém dnu je dostupných na: https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en/about