Rizikové faktory progrese BPH

Datum publikace: 17. 4. 2015

Benigní hyperplazie prostaty (BPH) představuje významný zdravotní problém pro populaci stárnoucích mužů v podobě souvisejících symptomů a možných komplikací. Ačkoli se nejedná o život ohrožující onemocnění, BPH může mít negativní dopad na kvalitu života pacienta (QoL), což dosvědčují komunitní i klinické studie (1, 2). Podle výsledků komunitních studií činí odhadovaná prevalence tohoto onemocnění 40 % u mužů v sedmé dekádě života (3, 4). Podle histologických údajů pitevních studií se prevalence BPH u mužů ve věku mezi 60 a 69 lety pohybuje v rozmezí 60–80 % (5). Oficiálně  BPH označuje histopatologické hyperplastické změny v prostatě, lékaři však tímto termínem často označují klinický syndrom zahrnující tři komponenty: symptomy dolních cest močových (LUTS), benigní zvětšení prostaty a obstrukci výtoku z močového měchýře. Termín benigní prostatická obstrukce označuje současný výskyt obstrukce výtoku z močového měchýře a benigní zvětšení prostaty. Různé kombinace těchto symptomů mohou mít za následek nejrůznější klinické scénáře (6): kupříkladu LUTS se mohou vyskytovat samostatně i bez benigní prostatické obstrukce i bez obstrukce výtoku z močového měchýře. Řada autorů popisuje minimální nebo žádnou souvislost mezi symptomy a dalšími fyziologickými parametry, jako jsou např. rychlost průtoku moči, obstrukce nebo velikost prostaty u mužů s  BPH z populačních studií. Tuto skutečnost lze vysvětlovat celou řadou faktorů, jako je relativní zastoupení stromální a glandulární tkáně v prostatě, odchylky v sympatické stimulaci hladké svaloviny prostaty, různá konfigurace prostaty (např. zvětšení středního laloku prostaty) a odlišné reakce močového měchýře na obstrukci a stárnutí. Dalším možným vysvětlením je kumulace proměnných v populaci mužů v klinických studiích.

Přirozený vývoj onemocnění a jeho progrese predikují jeho další vývoj bez lékařské intervence, předtím je však nutné splnit několik kritérií (7). Je nezbytné definovat „případ“ a přibližný věk pacienta dříve, než se běžně vyskytuje onemocnění, které je třeba definovat. Dále je nutné vytvořit komunitní kohortu pacientů odpovídajícího věku a tuto skupinu následně prospektivně sledovat bez jakékoli intervence a během sledování pravidelně provádět standardizovaná měření. Vzhledem ke kontroverzním názorům, které panují v otázce definice BPH, je obtížné popsat její přirozený vývoj a stanovit její skutečnou prevalenci a incidenci.

Odpověď na otázku, zda je BPH progresivní onemocnění, nebo nikoli, má význam zejména pro jeho léčbu. Identifikace rizikových faktorů pro progresi a následná identifikace pacientů se zvýšeným rizikem progrese by umožnily zahájit preventivní opatření.

Skupina mezinárodně uznávaných urologů hodnotila důkazy v publikacích, které posuzují BPHjako progresivní onemocnění. Hlavní cíl této pracovní skupiny spočíval v zodpovězení následujících otázek:

1. Jak definujeme progresi BPH?
2. Je BPH progresivní onemocnění?
3. Můžeme definovat rizikové faktory progrese BPH?

Hodnocení důkazů

Autoři hodnotili publikace týkající se BPH prostřednictvím databází Medline, EMBASE a Cochrane Library na základě různých kritérií. Zprávy musely být publikovány v anglickém jazyce a zahrnovat pacienty s diagnózou BPH nebo skupinu pacientů, u nichž byly hodnoceny relevantní výsledné parametry. Studie musela zahrnovat kontrolní skupinu nebo kontrolovaný klinických design a trvat alespoň 12 měsíců. Studie musela hodnotit změnu objemu prostaty v průběhu času, hladinu prostatického specifického antigenu, LUTS, rychlost průtoku moči (maximální nebo průměrnou), požadavky na medikamentózní nebo operační intervenci a/nebo QoL související se zdravotním stavem. Dále musela studie zahrnovat neléčenou kohortu nebo placebem kontrolovanou skupinu. Do hodnocení nebyly zařazeny malé placebem kontrolované studie (< 100 pacientů). Kriticky bylo hodnoceno celkem 10 studií (8–25) s ohledem na studované parametry, vědeckou validitu, skutečnost, zda studie podporuje hypotézu BPH jako progresivního onemocnění, a faktory, které byly označeny za rizikové.

Podpůrné důkazy

Autoři se shodli na tom, že progresi BPH lze definovat jako zhoršení klinických parametrů zahrnující následující:

1. Zhoršení symptomů a QoL specifické pro onemocnění.
2. Zhoršení průtoku moči.
3. Zvětšení objemu prostaty.
4. Parametry, jako je výskyt akutní močové retence (AUR) a nutnost operačního zákroku z důvodu AUR nebo symptomů.

Je třeba poznamenat, že některé z těchto změn mohou být součástí normálního procesu stárnutí, což znesnadňuje rozlišení symptomů od progrese BPH. Bylo rozhodnuto, že progresi onemocnění je třeba vnímat s ohledem na potenciální následky zvětšení prostaty.

OLMSTED COUNTY STUDY

Pět studií (včetně jednoho abstraktu) uvádí výsledky studie Olmsted County Study (8–12), která analyzuje výsledky u náhodně zvolené kohorty 2 115 mužů z běžné komunity (ve věku 40–79 let) z okresu Olmsted (Minnesota, USA). Studie byla zahájena v roce 1990 a pacienti byli sledování po dobu 12 let. Autoři hodnotili řadu parametrů: LUTS, maximální rychlost průtoku moči, hladinu PSA v séru, velikost prostaty a AUR. Tato studie poskytuje přesvědčivé údaje o zhoršování LUTS a maximální rychlosti moči a zvyšující se incidenci AUR a léčby (medikamentózní i operační) v průběhu času. Průměrně se symptomová skóre zvyšovala o 0,18 bodů/rok (8). Maximální rychlost průtoku klesala o 2 %/rok a rychlost se progresivně zpomalovala spolu s věkem pacienta, kdy největší pokles byl zaznamenán u mužů ve věku ≥ 70 let (11).

Medián růstu prostaty činil 1,9 %/rok a souvisel s počátečním objemem prostaty (12). U prostat s počátečním objemem ≤ 30 cm³ činil medián růstu 1,7 %/rok vs. 2,2 %/rok u prostat > 30 cm³. Riziko vzniku AUR se zvyšovalo spolu s věkem, závažností symptomů, poklesem maximální rychlosti průtoku moči (čtyřnásobně vyšší riziko při rychlosti < 12 ml/s) a zvětšováním velikosti prostaty, měřeno pomocí transrektálního ultrazvukového vyšetření (trojnásobně vyšší riziko při velikosti > 30 cm³ [ 9]).

Bylo zjištěno, že zvětšená prostata, pokles maximální rychlosti průtoku moči a středně závažné až závažné symptomy představují nezávislé prediktory nutnosti intervence (10).

Navzdory přesvědčivým důkazům o progresi v této studii skupina odhalila několik potenciálních předpojatých chyb. Co se týká externí validity – všichni pacienti ve studii byli Severoameričané, příslušníci střední třídy, kteří byli vysoce „medicalized“ (tj. tito jedinci vyhledali časnou léčbu vzhledem ke kvalitnímu zdravotnímu pojištění), ve většině případů běloši. Tyto parametry implikují častější indikaci léčby a lepší výsledky nežli v běžné populaci,

což znesnadňuje extrapolaci výsledků na běžnou populaci. Zpochybňována byla rovněž skutečnost, že objem prostaty byl měřen pouze u náhodného vzorku (25 % mužů). Vzhledem k 55% odpovědi u oslovených mužů dále hrozí možný vznik předpojaté selekční chyby mezi jedinci, kteří odpověděli a kteří nikoli. Další potenciální předpojatá chyba může souviset se spojováním urychlené a spontánní AUR, protože téměř v 50 % případů AUR byla indikována operační léčba. Dále je obtížné srovnávat 10 let staré výsledky se současnými terapeutickými postupy.

Navzdory výše uvedenému tato dlouhodobá studie představuje nesporně nejdéle trvající, kvalitní a velmi cenný soubor hodnocení sledování symptomů souvisejících s BPH v průběhu času u mužů v populační studii.

BALTIMORE LONGITUDINAL STUDY OF AGING

V rámci studie Baltimore Longitudinal Study of Aging byly od roku 1958 (až po dobu 30 let) distribuovány symptomové dotazníky celkem 1 057 mužům (průměrný věk 51 let, rozmezí 17–97), kteří současně podstoupili i fyzikální vyšetření s cílem posoudit prediktory operační léčby BPH (13). Údaje nasvědčují tomu, že pokles průtoku moči, neúplné vyprázdnění měchýře a zvětšená prostata představují pozitivní prediktory prostatektomie. Ačkoli je tato studie často citována v problematice progrese BPH, členové skupiny zpochybňují její vnitřní validitu vzhledem k absenci definice indikací/načasování TURP.

Tato definice má zásadní význam, neboť operační léčba byla stanovena jako výsledný parametr studie. O léčbě navíc rozhodovali jiní lékaři než lékaři zapojení do studie (Baltimore Longitudinal Study of Aging). Extrapolaci údajů komplikuje skutečnost, že studie byla zahájena před mnoha lety a v následných letech došlo k významné proměně indikací pro operační léčbu. Všichni pacienti navíc vyplnili dotazník symptomů, protože standardizovaný instrument (např. International Prostate Symptom Score) nebyl v té době k dispozici. Data tedy nelze srovnávat s údaji studie Olmsted County Study.

STIRLING STUDY

Stirling Study byla zahájena v roce 1990 a hodnotí změny mikčních symptomů během tří let u 217 mužů (z původní skupiny 2 497 mužů) ve věku 40 až 79 let s neléčenou BPH , kteří navštěvovali praktického lékaře ve Skotsku (14). Důkazy podporující progresi BPH byly následující: na počátku studie se u 15 % mužů nevyskytovaly žádné symptomy, toto procento se snížilo na 11 % po jednom roce a na pouhá 2 % po třech letech. Studie prokázala zvyšující se tendenci prevalence, závažnosti a obtížnosti symptomů. Trvalo však tři roky, než bylo možné tyto závěry jednoznačně prokázat. U 4–18 % pacientů došlo v tomto období naopak ke zlepšení symptomů. Studie se nezabývala rizikovými faktory progrese.

Členové skupiny se domnívají, že navzdory kvalitnímu designu studie zahrnuje pouze malou kohortu pacientů z důvodu přísných vstupních kritérií (tj. American Urological Association Symptom Index ≥ 11, maximální rychlost průtoku moči < 15 ml/s, vymočený objem ≤ 150 ml [ve třech případech] a objem prostaty > 20 cm³). Tato selekční kritéria z této studie činí jakýsi hybrid mezi populační studií a kohortovou studií BPH pacientů a podobně přísná kritéria nemusí být v dnešní době validní.

VETERANS AFFAIRS COOPERATIVE STUDY

Ve studii Veterans Affairs Cooperative Study bylo 556 mužů se středně závažnými symptomy BPH bez jakýchkoli kontraindikací pro operační léčbu randomizováno k TURP nebo pozornému vyčkávání (WW). Pacienti byli sledováni po dobu až pěti let, v letech 1986 až 1992 (15). Výsledek byl stanoven na základě následujících parametrů: selhání léčby, symptom skóre, rychlost průtoku, PVR a míra obtěžování symptomy. Výsledky nasvědčují tomu, že TURP souvisela s příznivějším výsledkem po 5 letech než pozorné vyčkávání; míra selhání činila 21 % pro WW a 10 % pro TURP. Progresi dalších výsledných parametrů ve WW skupině bylo obtížné posoudit vzhledem k vysoké míře konverze k TURP (36 %). Pacientům, kteří podstoupili TURP po WW, se dařilo hůře než pacientům po primární TURP, což hovoří ve prospěch časné intervence. Interní validita studie byla kritizována z důvodu vysoké míry konverze z WW na TURP, což eliminuje pacienty z WW kohorty, u nichž došlo k progresi onemocnění. U zbývajících pacientů v této skupině ve skutečnosti došlo v průběhu času ke zlepšení. Tato skutečnost studii ubírá na statutu studie zkoumající výhradně přirozený vývoj onemocnění. Kritéria pro provádění TURP se navíc liší od v současné době užívaných kritérií.

HEALTH PROFESSIONALS FOLLOW-UP STUDY

Health Professionals Follow-up Study zkoumá incidenci a rizikové faktory AUR u 41 276 amerických zaměstnanců ve zdravotnictví ve věku 45 až 83 let (16). Tato studie probíhala v podobě poštovních dotazníků a jejím cílem bylo identifikovat muže, kteří měli během tří let AUR, a odhalit souvislost mezi AUR, závažností symptomů a věkem.

Celková incidence AUR činila 4,5/1 000 člověkolet; parametry jako věk, středně závažné až závažné LUTS (American Urological Association Symptom Index > 8) a diagnóza BPH toto riziko zvyšují. U pacientů bez LUTS nebo pouze s mírnými LUTS se incidence AUR zvýšila ze 0,4/1 000 člověkolet ve věkové skupině 45–49 let na 7,9/1 000 člověkolet ve věkové skupině 70 až 83 let. Ekvivalentní údaje u mužů se středně závažnými až závažnými symptomy jsou následující: nárůst z 3,3/1 000 člověkolet na 11,3/1 000 člověkolet. Výsledky této self-reporting studie podporují závěry studie Olmsted County Study s ohledem na riziko retence v závislosti na věku a závažnosti symptomů. Populace studie se velmi lišila od studie Veterans Affairs Cooperative Study a zahrnovala širokou škálu mužů. Na rozdíl od předchozích studií tato studie uvádí neúplné vyprazdňování a slabý proud moči jako nezávislé prediktory AUR, ačkoli neúplné vyprázdnění zařazuje mezi rizikové faktory i Baltimore Longitudinal Study of Aging. Evidence progrese BPH ve studii Health Professionals Follow-up Study nebyla tak průkazná jako v ostatních studiích, protože záležela výhradně na údajích z dotazníků, bez důkazů v podobě histologických nálezů, PSA nebo objemu prostaty. Tato populace byla s velkou pravděpodobností rovněž výrazně „medicalized“ a nepředstavuje reprezentativní vzorek obecné populace mužů s BPH.

PROSCAR LONG-TERM EFFICACY AND SAFETY STUDY

Bylo hodnoceno 6 publikací, které analyzují studii PROscar Long-term Efficacy and Safety Study (PLESS [17–22]). Do této dvojitě zaslepené randomizované placebem kontrolované studie bylo v letech 1990 až 1992 zařazeno 3 040 mužů (průměrný věk 64 let) se středně závažnými až závažnými LUTS, nižší rychlostí průtoku moči a zvětšenou prostatou.

Pacienti užívali finasterid 5 mg/den nebo placebo po dobu 4 let. Autoři měřili následující klinické parametry: objem prostaty (podskupina, n = 164), rychlost průtoku, PSA, QOL, LUTS, incidenci AUR a operační intervenci. Hodnocena byla pouze data z placebo větve studie. Během čtyřletého trvání studie nebylo zaznamenáno žádné zhoršení LUTS ani rychlosti průtoku moči (17). Objem prostaty se však zvětšoval každý rok o 14 %; průměrný nárůst mezi prvním a čtvrtým rokem činil 2,5 a 4,9 a 6,4, a 7,2 cm³ (22).

Během čtyř let činila celková míra výskytu AUR 7 % a míra operační intervence 10 %. Míra rizika pro oba parametry byla lineární (tj. konstantní riziko v průběhu celé studie), což nasvědčuje tomu, že stejný trend lze očekávat během dalších čtyř let (17).

Bylo prokázáno, že závažnost počátečních symptomů představovala rizikový faktor pro operační léčbu, neumožňovala však predikovat progresi LUTS ani vznik AUR (21). Hladina PSA v séru představovala významný prediktor rizika AUR a potřeby operační léčby (19). Objem prostaty představoval rovněž prediktor AUR u 10 % pacientů, u nichž byl hodnocen objem prostaty. U malé skupiny pacientů zřejmě zvýšená hladina PSA v séru umožňovala predikovat růst prostaty (22). Zvýšená hladina PSA a objem prostaty rovněž sloužily jako prediktory progrese LUTS a rychlosti průtoku moči (18). Dále bylo zjištěno, že PSA hraje roli při predikci zhoršení/zlepšení LUTS. Ačkoli u všech pacientů došlo k určitému počátečnímu zlepšení symptomů a rychlosti průtoku vzhledem ke kombinovanému placebo efektu, pacienti s vyšším počátečním PSA zaznamenali výraznější návrat symptomů na počáteční úroveň, nebo dokonce zhoršení, což zcela eliminovalo placebo efekt ve srovnání s pacienty s nižším PSA. To stejné platí pro údaje týkající se maximálního průtoku moči. PLESS uvádí zhoršení v průběhu času v placebo skupině (po počátečním zlepšení) s ohledem na stupeň obtíží souvisejících s mikčními symptomy nebo mikčními problémy, zasahování mikčních problémů do běžných každodenních činností a stupeň obtíží týkajících se mikční funkce (20).

Subanalýza na základě počáteční hladiny PSA prokázala trvalé zlepšení u mužů s počátečním PSA < 1,4 ng/ml (placebo response); naopak u mužů s počátečním PSA ≥ 1,4 ng/ml postupné, ovšem přetrvávající zhoršování po počáteční placebo odpovědi v prvním roce. Výsledky rovněž ukazují zhoršování sexuální aktivity a zájmu o tyto aktivity v průběhu 4 let, zejména u mužů s vyšším počátečním PSA (20).

PLESS hodnotí velkou skupinu pacientů v rámci kontrolované klinické studie po dlouhý časový interval. Zvolené cílové parametry, zejména velikost prostaty a AUR, jsou považovány za významné objektivní parametry, tj. parametry, které výrazně nepodléhají předpojatosti ani nejsou ovlivněny výběrem. Ačkoli se potřeba indikace operační léčby považuje za „měkčí“ cílový parametr, osobní, ekonomické i psychologické důsledky tohoto cílového parametru jsou dobře známy lékařům i jejich pacientům. Ostatní výsledné parametry, jako např. rychlost průtoku moči, symptomy a QoL/obtíže, jsou významně ovlivněny dalšími faktory, v tomto případě placebo léčbou. Je tedy obtížné srovnávat progresi těchto konkrétních výsledných parametrů, u nichž bylo po placebo léčbě prokázáno počáteční zlepšení v kontrolní studii, s podobnými výsledky u pacientů sledovaných v rámci populačních studií.

Kombinované dvouleté studie

Autoři hodnotili jednu publikaci obsahující kombinovaná data ze tří neamerických studií: the SCAandinavian, Reduction of the Prostate Study, the PROscar Safety Plus Efficacy Canadian Two-Year Study a the PROscar Worldwide Efficacy and Safety Study (23). Všechny studie trvaly dva roky, jednalo se o mezinárodní multicentrické studie, které srovnávaly finasterid s placebem u 4 222 mužů se středně závažnými až závažnými symptomy, nižší maximální rychlostí průtoku (5 až 15 ml/s), PSA ≤ 10 ng/ml a zvětšenou prostatou při DRE, ovšem bez známek KP. Autoři hodnotili pouze placebo větve zmíněných studií. Výsledky ukazují, že muži s větší prostatou a vyšší hladinou PSA mají vyšší riziko AUR. Po dvou letech došlo ke vzniku AUR u 1,6 % mužů s počátečním objemem prostaty < 40 cm³ ve srovnání s 4,2 % mužů s prostatou o objemu ≥ 40 cm³.

Po dvou letech se AUR vyskytla u 0,5 % pacientů s počáteční hladinou PSA < 1,4 ng/ml a 3,9 % mužů s PSA ≥ 1,4 ng/ml. Tato zjištění odpovídala výsledkům studie PLESS (19). Údaje týkající se objemu prostaty byly založeny na měření pomocí transrektálního ultrazvukového vyšetření 1 398 mužů, což představuje mnohem větší kohortu než 164 mužů ve studii PLESS. Členové skupiny dospěli k závěru, že tyto studie poskytují spolehlivé údaje o tom, že počáteční hodnota PSA a objem prostaty představují rizikové faktory pro vznik AUR v průběhu dvou let.

Praxe na severoamerickém kontinentu

Riziko operační intervence v průběhu 4 let (1989 až 1994) u celkem 500 pacientů s LUTS léčených v pěti urologických centrech v Severní Americe prezentuje jediná publikace (24). Po čtyřech letech byla úplná data k dispozici pro celkem 371 pacientů. Výsledky nasvědčují tomu, že závažnost symptomů slouží u pacientů zařazených do programu pozorného vyčkávání jako prediktor rizika operační léčby.

Z celkem 60 mužů s mírnými symptomy (na počátku) podstoupilo 10 % operační intervenci vs. 24 % z celkem 245 mužů se středně závažnými symptomy vs. 39 % z celkem 66 mužů se závažnými symptomy. Studii je vytýkána skutečnost, že oproti jiným epidemiologickým studiím zahrnuje vysoce selektovanou populaci. Operace rovněž představovala méně významný indikátor progrese než ostatní parametry, jako např. AUR, a kritéria pro operační intervenci nebyla dostatečně definována.

Přehled důkazů

Bylo dosaženo konsenzu, že všechny hodnocené studie podporují koncepci progrese BPH.

Existuje shoda v tom, že nejdůležitější data poskytují studie Olmsted County Study a PLESS placebo studie. Tento závěr byl stanoven na základě toho, že tyto studie zahrnovaly velký vzorek mužů, disponovaly jasnými a standardizovanými kritérii pro zařazení subjektů do studie a dlouhou dobou sledování (a rovněž intention-to-treat analýzou v případě studie PLESS).

Přehled síly a významu důkazů pro jednotlivé faktory jako indikátory progrese je uveden v tabulce 1 v následujících kategoriích: silné, slabé nebo žádné. Síla některých důkazů závisí na podmíněných rizikových faktorech, jako jsou věk a hladina PSA. Kupříkladu QoL byla považována za slabý indikátor progrese, který však nabýval na síle při zohlednění PSA a rovněž v případě, že nebylo provedeno přizpůsobení věku.

Velikost prostaty (měřeno pomocí magnetické rezonance) byla považována za silný indikátor progrese, který ještě nabýval na síle při přizpůsobení hodnotě PSA; vysoká počáteční hladina PSA byla prediktorem významnějšího nárůstu velikosti (stanoveno pomocí MRI). Důkaz AUR byl považován za silný důkaz, nabývající na síle v závislosti na hladině PSA. Operace představovala slabý důkaz, jenž ale opět nabýval na síle po zohlednění PSA.

Předpokládá se, že léčba (tj. operace) se může stát silným indikátorem progrese, pakliže by byly provedeny kvalitní studie na základě specifických determinant pro léčbu pacientů.

To však nemusí najít využití ve skutečné praxi vzhledem k rozdílným terapeutickým postupům a preferencím pacientů v různých státech. Skutečné míry progrese jednotlivých parametrů (na základě jednotlivých studií) jsou uvedeny v tabulce 2. Tyto parametry lze potenciálně užívat při volbě léčby u pacientů se znaky významnější progrese onemocnění v rámci preventivních strategií. Stejnou strategii lze využít u pacientů s vyšším rizikem progrese na základě uznávaných rizikových faktorů.

Nejvalidnějšími rizikovými faktory pro progresi jsou věk (Olmsted County Study), hladina PSA (PLESS) a objem prostaty (combined 2-year placebo analysis). Byly identifikovány i další počáteční rizikové faktory, jako např. závažnost symptomů a pokles průtoku moči, současné údaje však nebyly tak přesvědčivé jako data pro věk, PSA a objem prostaty.

S progresí BPH jsou spojovány i některé další komplikace, jako např. porucha funkce ledvin a dysfunkce močového měchýře. Tyto komplikace, jakkoli jsou významné, se však vyskytují ojediněle, a z tohoto důvodu je nelze přesně hodnotit v komunitních ani klinických studiích. Důkazy pro progresi BPH byly hodnoceny v dřívějších studiích (24), tento text však poskytuje nejenom podrobnější hodnocení publikovaných údajů, ale rovněž prezentuje názory odborníků.

Shrnutí

Na základě publikovaných dat týkajících se důsledků a komplikací tohoto onemocnění lze BPH považovat za progresivní onemocnění. K dispozici jsou omezená data z longitudinálních studií, klíčové údaje pro podporu tohoto tvrzení pocházejí ze studií Olmsted County Study a

PLESS. Pacienty s vyšším rizikem progrese lze identifikovat na základě specifických rizikových faktorů (tj. věk, hladina PSA a objem prostaty).

Identifikace těchto pacientů s rizikem progrese může být užitečná pro zahájení časné preventivní léčby.

TAB. I. Síla důkazů pro konkrétní parametry jako indikátory progrese BPH

Legenda: S _ silný; W _ slabý; N _ žádné důkazy; NA _ není k dispozici; (BII = BPH impact index)
* Podmíněné rizikové faktory: věk a PSA. Údaje z literatury 8–24.

TAB. II. Míra progrese jednotlivých parametrů u mužů s BPH

Legenda:

* Muži se středně závažnými až závažnými symptomy.
† Počáteční zlepšení průtoku moči a LUTS při léčbě placebem, v průběhu placebem kontrolované studie však došlo ke zhoršení zpět na počáteční stav.
‡ Na základě počátečního objemu prostaty.
§ Na základě počátečního PSA.
II Na základě počáteční závažnosti symptomů.

Hodnocení a význam velikosti prostaty

Ačkoli většina studií ze zdravotnických zařízení uvádí slabou korelaci mezi velikostí prostaty a symptomy/rychlostí průtoku (26), nejnovější komunitní studie uvádějí významnější souvislost. Olmsted studie prokázala, že muži s prostatou > 30 ml měli 1,5násobně vyšší riziko středně závažných až závažných LUTS, toto riziko bylo 3,5nádobně vyšší u mužů s prostatou > 50 ml (27).

Vyšetřovací postupy

V případě potřeby je vhodné zvážit cílené neurologické vyšetření. Dále se doporučuje rozbor moči pro ověření potenciální přítomnosti krve, měření hladiny proteinů, glukózy a vyšetření jakékoli známky infekce. U pacientů s podezřením na chronickou retenci je důležité změřit hladinu kreatininu v séru. Pacienta je nutné informovat o okolnostech měření PSA v séru a konkrétních hodnotách (v závislosti na věku), kdy se doporučuje návštěva urologa. Důraz je kladen na informování pacienta a poradenství před provedením PSA testu. PSA je užitečný marker objemu prostaty, a je tedy užitečný při volbě vhodné léčby. AUA guidelines uvádí užitečné doporučení: nabízet test PSA pacientům s očekávanou délkou života minimálně 10 let, u nichž informace o tom, že mají karcinom prostaty, bude mít dopad na volbu léčby, a mužům, u nichž výsledek PSA testu může ovlivnit léčbu mikčních symptomů (28).

Doporučení konkrétních diagnostických testů u pacientů s LUTS vyvolanými pravděpodobně BPO se v jednotlivých guidelines národních společností různí, např. EUA guidelines považují měření kreatininu v séru a PSA test za „doporučené“ vyšetření, zatímco AUA guidelines pouze za „volitelné“. Zatímco oba dokumenty klasifikují cystoskopii jako „volitelné“ vyšetření, britské guidelines tuto vyšetřovací modalitu „nedoporučují“ s výjimkou speciálních okolností, jako je např. současný výskyt hematurie.

„Doporučený“ test označuje vyšetření, které by mělo být indikováno u všech symptomatických mužů, zatímco „volitelná“ vyšetření jsou indikována pouze dle uvážení individuálních pacientů. Označení „nelze doporučit“ dostane vyšetření v případě, kdy nedostatek důkazů znemožňuje jeho rutinní užívání, a z tohoto důvodu je nelze pro danou indikaci doporučit.

Poté, co praktický lékař odebere anamnézu a provede základní vyšetření, je třeba rozhodnout, zda je namístě primární léčba, nebo je nutné pacienta odeslat k urologovi. Pacienti s komplikovanými LUTS by měli být odesláni k urologovi (29).

Britské guidelines uvádějí elektronickou adresu, kde mohou pacienti najít informační brožury (www.baus.org.uk.LUTSguideline).

Poté, co lékař rozhodne, že je pro pacienta vhodná primární léčba, a před diagnostikováním příčiny potíží v prostatě nebo BPO klade lékař pacientovi dotazy, které umožní identifikovat muže s noční polyurií nebo hyperaktivním močovým měchýřem.

IPSS umožní stanovit, zda se jedná o signifikantní nykturii. Dále je pacient vyzván k vyplnění mikčního (frekvenčně-objemového) záznamu, na jehož základě lze spočítat případný výskyt skutečné noční polyurie.

Nakonec je nutné zvážit následující otázku: „Nasvědčují pacientovy symptomy přítomnosti prostatické obstrukce?“ Ačkoli v ideálním světě a v případě většiny sekundárních center by měla být odpověď na tuto otázku doplněna výsledky uroflowmetrie a stanovením postmikčního objemu reziduální moči ultrazvukovým vyšetřením, nejsou tyto testy v centrech primární péče vždy k dispozici.

Guidelines disponují důkazy pro podporu indikace uroflowmetrie a měření postmikčního rezidua, z tohoto důvodu jsou tato vyšetření klasifikována jako „volitelná“. Důkazy pro podporu indikace uroflowmetrie před zahájením medikamentózní léčby však nemají dostatečnou úroveň pro „doporučení“ této modality.

Význam uroflowmetrie

Hlavní limitace uroflowmetrie spočívá v tom, že neumožňuje rozlišit špatnou funkci detruzoru od infravezikální obstrukce. Informace o rychlosti průtoku poskytne přibližnou představu o potenciální přítomnosti obstrukce, přesný stupeň obstrukce však lze stanovit pouze pomocí tlakově-průtokové studie. Hlavní přínos uroflowmetrie při léčbě LUTS spočívá ve vyloučení obstrukce. Ačkoli tento test není natolik přesný, aby umožnil stanovit závěr, že u všech pacientů s malým průtokem moči musí být nutně přítomna obstrukce, obecně platí, že u pacientů s dobrým průtokem moči obstrukce přítomna nebude.

Existují samozřejmě výjimky v podobě tzv. „express voiders“, u těchto mužů je zachován adekvátní průtok moči z důvodu supranormálního tlaku detruzoru (tito pacienti obvykle trpí závažnými symptomy). Hlavní problém ve skutečné praxi představuje nespolehlivá korelace mezi rychlostí průtoku a symptomy/obtížemi vyvolanými těmito symptomy. Vzhledem k tomu, že většina pacientů je v současné době léčena na základě symptomů a souvisejících obtíží, skutečný přínos uroflowmetrie nespočívá ani tak v identifikaci jedinců, kteří vyžadují léčbu, jako spíše v hodnocení úspěšnosti/selhání medikamentózní nebo operační léčby.

U pacientů s mírnými symptomy a hraniční rychlostí průtoku moči může být medikamentózní léčba účinná. Měření rychlosti průtoku se však doporučuje u všech kandidátů na operační léčbu. Řada studií prokázala špatný výsledek operační léčby u pacientů bez obstrukce i pacientů s pouze mírnými symptomy. Na druhou stranu jak ukazují některé studie, velmi nízká rychlost průtoku moči (< 8 ml/s) může mít až 90% prediktivní hodnotu při identifikaci BOO. Jedna studie uvádí, že BOO index lze predikovat na základě maximální rychlosti průtoku moči a objemu prostaty (30).

Význam postmikčního rezidua (PVR)

Transabdominální sonografické měření PVR představuje součást vyšetřovacího postupu u mužů s LUTS zejména v ambulantních centrech, kde je péče primárně zajišťována středním zdravotnickým personálem (ve Velké Británii), indikaci tohoto vyšetření doporučuje rovněž „Fourth International Consultation on BPH“ (31). U jednotlivých pacientů se však hodnota PVR významně liší a rovněž hrozí signifikantní rozdíl při opakovaných měřeních. PVR má stejnou limitaci jako uroflowmetrie, tj. neumožňuje odlišit pacienty s BPO od pacientů s hypoaktivním močovým měchýřem. PVR nekoreluje s urodynamicky prokázanou obstrukcí (32). PVR > 100 ml může predikovat vyšší riziko retence (33). K dispozici máme pouze minimum údajů o roli PVR u pacientů podstupujících konzervativní léčbu – u mnoha pacientů s PVR do 300 ml nedojde ke vzniku UTI ani renální insuficience (34). Potenciálně klinicky významná hodnota PVR není známa. Autoři studie, která hodnotí urodynamické údaje u mužů s PVR > 300 ml, však identifikovali dvě skupiny pacientů (35). První skupina pacientů zahrnovala muže s vysokotlakou retencí, a tedy rizikem renálního selhání. U pacientů z této skupiny byla rovněž zaznamenána vyšší incidence enurézy vzniklé v nedávné době. Druhá skupina zahrnovala pacienty s hypoaktivním detruzorem, kteří tedy pravděpodobně nebudou vhodnými kandidáty pro TURP. Existují omezené, ale kvalitní důkazy, které prokazují, že všichni pacienti vyšetřovaní pro LUTS by měli podstoupit měření PVR, trvalý PVR kolem 300 ml indikuje malé riziko vysokotlaké retence vyžadující provedení zobrazovacího vyšetření horních cest močových. Přetrvávající velký PVR může rovněž nasvědčovat hypoaktivitě detruzoru, jež představuje indikaci pro urodynamickou studii. Na základě PVR (dokonce ani v kombinaci s pomalým průtokem moči) by neměla být indikována operační léčba ani predikovány výsledky TURP (bez doplňující role urodynamického vyšetření).

Léčba na úrovni primární péče

Většina pacientů vyhledá lékaře z důvodu obtěžujících symptomů a po provedení všech úvodních testů a informování pacienta o všech dostupných modalitách je na místě volba primární léčby. Většina pacientů (ačkoli ne všichni) si jako léčbu první volby zvolí medikamentózní terapii. Vzhledem k tomu, že ne všichni pacienti však vyžadují léčbu, měla by primární péče rovněž zahrnovat aspekty jako uklidnění pacienta, pozorné vyčkávání, poradenství v otázce životního stylu a přehodnocení stávající medikace. Možnosti medikamentózní i operační léčby pacientů s LUTS s předpokládanou příčinou BPO se v uplynulých deseti letech významně rozšířily. Údaje nashromážděné v průběhu posledních pěti let ukazují, že velikost prostaty i hladina PSA jako markery velikosti prostaty mohou ovlivňovat rozhodnutí o indikaci i druhu léčby. Tyto údaje svědčí o tom, že prostata o větší velikosti souvisí s větší progresí onemocnění, jež se projevuje větší pravděpodobností progrese symptomů (36), zhoršováním průtoku moči (37), zvětšováním prostaty (38, 39) a větším rizikem močové retence a nutností operačního řešení (40).

Mužům s menší prostatou (odhadováno jako < 30 g nebo PSA < 1,4 ng/ml) tedy hrozí menší riziko progrese. V případě, že tito muži trpí obtěžujícími symptomy, budou mít benefit z léčby alfa-blokátory. Neexistují žádné definitivní důkazy, které by prokazovaly, že konkrétní alfa-blokátor dosahuje lepších účinků s ohledem na úlevu symptomů nebo zlepšení průtoku než ostatní (41), jednotlivé preparáty se však liší s ohledem na výskyt vedlejších účinků a snadnost podávání. Příčina vedlejších účinků spočívá v efektu léčiva na jiné tkáně než cílový orgán, např. krevní cévy a nervový systém. Starší preparáty, jako prazosin a indoramin, tedy mají horší rizikový profil. Léčiva nevyžadující titraci dávky jsou upřednostňována pacienty i lékaři. Preparáty podávané jednou denně (alfuzosin, doxazosin a tamsulosinu) nabízejí nejlepší rovnováhu mezi prospěšným účinkem a nežádoucími účinky. Terazosin je historicky rovněž k dispozici ve formě pro aplikaci jednou denně, toto agens však vyžaduje pečlivou titraci pro prevenci posturální hypotenze.

Výše uvedené preparáty zlepšují u většiny pacientů rychlost průtoku moči a LUTS o 40 % ve srovnání s placebem, léčba je spojena s menším výskytem únavy a malátnosti a naprosto minimálním výskytem ortostatické hypotenze (42, 43). U pacientů s hypertenzí tyto přípravky navíc snižují krevní tlak, u pacientů s normálním krevním tlakem mají minimální vliv (44, 45).

Mezi alfa-blokátory poslední generace se řadí selektivní agens tamsulosin a alfuzosin (46, 47). Tamsulosin je účinný při dávkování 0,4 mg jednou denně a má srovnatelný účinek jako doxazosin (GITS) a terazosin, ovšem s menším dopadem na krevní tlak. Rovněž byl testován potenciální účinek 1A/1D tamsulosinu na hyperaktivní jímací symptomy močového měchýře. Byl prokázán efekt alfuzosinu a doxazosinu na zlepšování erektilní dysfunkce u mužů s LUTS, v současné době však není známo, zda se jedná o obecný efekt léčby na zlepšení LUTS, a tedy redukci souvislosti mezi LUTS a ED, nebo o přímý účinek léku.

Závěrem lze říci, že celá řada důkazů v současné době potvrzuje účinnost a bezpečnost přípravků blokujících adrenergní receptor v rámci léčby LUTS v souvislosti s BPH. Tato léčiva účinkují rychle a bez ohledu na velikost prostaty a neovlivňují hladinu PSA v séru. Většinu preparátů lze v současné době podávat bez nutnosti titrace dávky. V rámci monoterapie zmírňují LUTS a zlepšují hodnoty průtoku moči. Samotná aplikace alfa-blokátorů je méně účinná než aplikace inhibitorů 5alfa-reduktázy (5ARI) s ohledem na oddálení progrese BPH. V tomto kontextu je nejúčinnější kombinace obou tříd léčiv. Aplikace 5ARI bude obvykle přínosná u mužů s LUTS a velkou prostatou – během 3–6 měsíců dojde u většiny k významnému zlepšení průtoku moči i symptomů. Studie prokazují vyšší riziko AUR u mužů s větší prostatou – prospěšný účinek 5ARI na redukci tohoto rizika je významnější u mužů s větší prostatou (48, 49). PSA > 1,4 ng/ml se navíc jeví jako užitečný indikátor signifikantního zvětšení velikosti prostaty a větší pravděpodobnosti účinku této třídy léčiv (50). Tyto preparáty rovněž snižují riziko AUR a nutnost operační intervence o více než polovinu, pokud je terapie kontinuální. Podle studie Proscar Long-term Efficacy and Safety Study (PLESS) finasterid významně redukuje riziko AUR a prostatektomie (48). Míra redukce rizika obou příhod ve srovnání s placebem činila 57 % a 55 %, díky čemuž činilo NNT = 15 („numbers needed to treat“) v průběhu 4 let. Tento přínos léčby potvrdila a předčila další provedená studie Medical Therapy for Prostate Symptoms study (MTOPS), prokazující 64% redukci incidence invazivní léčby BPH a 67% redukci incidence AUR po 5,5 roku (36). Podobné údaje byly publikovány i pro léčbu dutasteridem, jež redukuje výskyt komplikací jako AUR (redukce rizika 57 %) a potřebu operační intervence BPH (redukce rizika 48 %) na podobnou úroveň jako finasterid (51). Léčba se zdá nejúčinnější u pacientů s prostatou o objemu > 30 ml. Absolutní riziko komplikací se však významně liší – od 0,75%/rok rizika AUR u běžné populace (40) po 2 %/rok u mužů v klinických studiích (48). Po zohlednění rizikových faktorů, jako např. vyšší věk, nižší rychlost průtoku moči, velký objem prostaty (nebo vyšší PSA), velký PVR a vysoké symptom skóre, se může absolutní riziko u těchto mužů najednou vyšplhat až na 20 %/rok. V tomto případě je 50% pokles rizika statisticky i klinicky signifikantní. Údaje ze studie MTOPS nasvědčují tomu, že užívání alfa-blokátorů oddálí výskyt těchto příhod, nezabrání však jejich vzniku. V případě velmi obtěžujících symptomů, kdy pacient nechce čekat na pozdější benefit léčby pomocí 5ARI a požaduje rychlou úlevu symptomů, může být vhodnější aplikace nebo přidání alfa-blokátoru. V případě, že je zvolena léčba alfa-blokátory jako monoterapie, měla by být indikována u mužů bez dalších rizikových faktorů. Kombinovaná léčba je nejvhodnější u mužů s obtěžujícími symptomy a závažnými rizikovými faktory progrese, jako např. velká prostata nebo PSA > 1,4 ng/ml, věk > 70 let, pomalý průtok moči (< 12 ml/s), vysoké symptomové skóre a velký objem PVR (> 100 ml). Léčba pomocí 5ARI snižuje hladinu PSA v séru; po šestiměsíční léčbě dojde k poklesu PSA na polovinu. Zdvojnásobení hodnoty PSA u pacientů podstupujících dlouhodobou terapii umožní adekvátní interpretaci bez rizika ohrožení časné detekce lokalizovaného karcinomu prostaty (52).

Muži s velkou prostatou, kteří netrpí obtížnými symptomy

Některé pacienty jejich symptomy nijak zvlášť neobtěžují. Někteří jedinci mohou mít obavy z karcinomu prostaty a po vyloučení této příčiny pacienta onemocnění tolik netrápí. Pacienta, který netrpí žádnými obtěžujícími symptomy (a to i se středně závažným až závažným výsledkem IPSS), lze pouze poučit a uklidnit a doporučit pozorné vyčkávání. Ačkoli u řady pacientů se symptomy LUTS v důsledku BPO v průběhu času zhoršují, je od sedmdesátých let minulého století známou skutečností, že u podstatné skupiny pacientů ke zhoršení symptomů nikdy nedojde, nebo dokonce může dojít k jejich zlepšení (53).

Údaje z několika epidemiologických studií a placebo větví dlouhodobých studií jako PLESS a MTOPS však ukazují, kteří pacienti mají vyšší riziko progrese symptomů a AUR (36, 48). Tyto pacienty je třeba upozornit na riziko progrese a prodiskutovat s nimi možnost dlouhodobé léčby pomocí 5ARI.

Rizikové faktory zahrnují:

• věk > 70 let, s LUTS,
• IPSS > 7, tj. středně závažné nebo závažné LUTS,
• rychlost průtoku moči < 12 ml/s,
• objem prostaty > 30 ml nebo PSA > 1,4 ng/ml, což je zástupný marker objemu prostaty,
• některé studie nasvědčují tomu, že rovněž retardace zahájení mikce a PVR > 100 ml mohou sloužit jako prediktory vyššího rizika následného vzniku AUR.

U řady pacientů s LUTS je naprosto dostačující a bezpečná léčba indikovaná praktickým lékařem. Lékař by měl pacienta uklidnit, pomoci mu s úpravou životního stylu a přehodnotit stávající medikaci a farmakoterapii. Případná indikace aktivní léčby postavená již urologem by měla vycházet zejména z výsledků symptomového skóre a obtíží způsobených těmito symptomy. Objem prostaty (a PSA jako zástupný marker) má zásadní roli při volbě konkrétní terapeutické strategie. Bylo by ideální docílit toho, abychom byli schopni již při prvním výskytu symptomů stanovit, u kterých pacientů dojde k progresi. Nejnovější poznatky o rizikových faktorech zodpovědných za progresi onemocnění hrají významnou roli v procesu rozhodování. Guidelines pro léčbu LUTS pro klinickou praxi poskytují osnovu (založenou na důkazech) pro postup u pacientů s LUTS. Tato osnova obsahuje informace užitečné při rozhodovacím procesu, ačkoli podpůrná evidence (zejména důkazy pro indikaci vyšetřovacích testů) má zatím velmi daleko k ideálu.

Význam PSA jako prediktoru progrese

Hladina PSA v séru představuje v současné době nejužívanější marker pro detekci karcinomu prostaty, každoroční měření hladiny PSA se doporučuje mužům starším padesáti let. Významná loglineární souvislost mezi PSA a objemem prostaty u mužů s BPH stojí za předpokladem, že hodnota PSA umožňuje identifikovat muže s vyšším rizikem AUR nebo operační léčby BPH. Longitudinální komunitní studie Olmsted County Study (8–12) ukazuje, že muži s objemem prostaty > 30 ml (měřeno pomocí transrektálního ultrazvukového vyšetření) mají čtyřnásobně vyšší riziko vzniku AUR než pacienti s objemem prostaty < 30 ml.

Statistická analýza ukazuje významnou souvislost mezi počátečním objemem prostaty a hladinou PSA v séru v rámci predikce rizika operační léčby BPH nebo vzniku AUR během čtyř let. Při léčbě finasteridem/dutasteridem se toto významně vyšší riziko prakticky nevyskytuje. Díky tomuto fenoménu přináší léčba finasteridem/dutasteridem větší benefit (oproti placebu) u mužů s větším objem prostaty nebo větší počáteční hladinou PSA. Přibližně u jednoho z pěti pacientů dojde s velkou pravděpodobností ke vzniku AUR nebo bude nutná operační léčba BPH, redukce rizika při léčbě finasteridem činí 74 % (v závislosti na velikosti prostaty) a 60 % (v závislosti na PSA v séru 54]).

Druhou klíčovou otázku pro klinického lékaře představuje fakt, zda se v průběhu času spolu se sledováním toto riziko zvyšuje nebo nikoli. U pacientů léčených pomocí placeba se riziko zvyšovalo lineárně pro všechny sérové hodnoty PSA. S výjimkou nejnižších hodnot PSA, kde nebyl zaznamenán žádný zřejmý benefit léčby finasteridem oproti placebu během prvních dvou let, je rozdíl v riziku mezi léčenými skupinami s vyššími hodnotami PSA (> 1,3 ng/ml) zřejmý již během prvního kontrolního vyšetření po 4 měsících.

Kumulativní incidence spontánního vzniku AUR u pacientů léčených pomocí placeba se dramaticky zvyšuje při hodnotách PSA > přibližně 1,3 ng/ml. Přestože kumulativní riziko činí u všech pacientů přibližně 4 % (nebo 1 z 25 mužů během 4 let), u pacientů s počáteční hladinou PSA > 4 ng/ml dosahuje 9 % (nebo téměř 1 z 10 ;[4]).

U pacientů léčených finasteridem/dutasteridem ovšem zůstává riziko neměnné přes celé spektrum PSA. Stejné zjištění platí pro kumulativní riziko spontánní/indukované AUR a operační intervence BPH.

Analýza ROC křivek prokázala trend redukce prediktivní síly řady počátečních parametrů při léčbě finasteridem/dutasteridem ve srovnání s placebem. Toto zjištění není překvapivé vzhledem k tomu, že finasterid/dutasterid významně ovlivňuje přirozený průběh onemocnění. Fakt, že PSA v séru a objem prostaty jsou srovnatelně významnými prediktory výsledku, je pravděpodobně zapříčiněn významnou korelací mezi oběma parametry (54).

Můžeme spekulovat, proč závažnost symptomů a skóre obtížnosti symptomů představují lepší prediktory operační intervence související s BPH než AUR. Spontánní AUR je jev, na nějž nemá vliv sám pacient, lékař ani jejich vzájemná spolupráce. Placebo efekt je za těchto okolností velmi nepravděpodobný. Indukovaná AUR, vyvolaná operační léčbou, aplikací alfa-adrenergních agens nebo anticholinergik, představuje jednoznačně méně spolehlivý výsledný parametr v rámci přirozeného vývoje BPH. Naopak incidenci operační léčby BPH mohou lékař spolu s pacientem významně ovlivňovat. Je pravděpodobné, že interakce mezi pacientem a lékařem, diskuse o vnímané progresi a zlepšení onemocnění (na základě skóre) může mít vliv na potřebu operační léčby. Je zřejmé, že pacientovi se zvyšujícím se symptom skóre nebo zhoršujícím se maximálním průtokem moči může lékař doporučit zvážit operační intervenci. Tento subjektivní prvek je pravděpodobně méně častý v rámci klinických studií, kdy se pacient i lékař cítí povinni studii dokončit. V případě, že však studie trvá 4 roky, může lékař na základě svého úsudku pacientovi alespoň zmínit možnost operace, neboť v opačném případě by pacienta vystavil zhoršujícím se symptomům po velmi dlouhé období.

Skutečnost, že finasterid/dutasterid redukuje schopnost parametrů objemu prostaty a PSA v séru predikovat operaci a AUR, není překvapivá, neboť bylo jasně prokázáno, že léčba mění přirozený vývoj onemocnění díky tomu, že způsobuje zmenšení prostaty a brání jejímu dalšímu růstu. Ve skutečnosti hraje predikce rizika operace a/nebo AUR až po zahájení léčby menší roli než možnost poskytnout pacientům a jejich lékařům informaci o dalším možném průběhu BPH a výsledcích před volbou léčby. Objem prostaty a hladina PSA v séru jsou vhodné parametry pro individuální volbu léčby BPH, o které společně rozhodují pacient se svým lékařem. Finasterid/dutasterid snižuje riziko intervence z důvodu BPH ve všech testovaných podskupinách přibližně o polovinu. Absolutní riziko příhod se však u jednotlivých pacientů podstatně liší na základě hladiny PSA a objemu prostaty. Rovněž sami pacienti a jejich lékaři vnímají toto riziko odlišně.

U mužů s BPH existuje úzká souvislost mezi hladinou PSA v séru a objemem prostaty – oba parametry představují rovněž adekvátní prediktory rizika AUR a nutnosti operační intervence. Incidence obou rizik se u mužů užívajících placebo nebo zařazených do skupiny pozorného vyčkávání zvyšuje téměř lineárně spolu se zvyšující se hladinou PSA v séru a objemem prostaty a naopak klesá o ≥ 50 % u mužů léčených finasteridem/dutasteridem (bez ohledu na počáteční hodnotu PSA i objem prostaty). Odhad očekávaného rizika retence a nutnosti následné operační intervence a redukce tohoto rizika při léčbě finasteridem/dutasteridem by měl pomoci všem zúčastěným stranám při volbě, zda a jakým způsobem léčit symptomatickou BPH.

---