#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Postavení topického imunomodulátoru v terapii atopické dermatitidy

Datum publikace: 6. 11. 2017

Atopický ekzém je svědivé zánětlivé chronické kožní onemocnění. První projevy mohou vzniknout v kterémkoliv věku, všeobecně se u 2/3 pacientů vyskytnou do 2 let života. Etiopatogeneze AD je multifaktoriální s abnormitami lokálně kožními, neurohumorálními a imunologickými. Spotřeba kortikosteroidů je stále vysoká. Imunomodulátory jsou léky, které snižují spotřebu hormonálních přípravků.

Klíčová slova: Atopický ekzém, imunomodulátory, kortikosteroidy, Protopic, Elidel, studie Petite


Atopický ekzém (AD) je silně svědivé zánětlivé chronické kožní onemocnění. První projevy mohou vzniknout v kterémkoliv věku, ale všeobecně se u 2/3 pacientů vyskytnou do 2 let věku života. Etiopatogeneze AD je multifaktoriální s abnormitami lokálně kožními, neurohumorálními a imunologickými. Abnormity lokálně kožní vznikají vzhledem k vrozenému enzymatickému defektu, který vede ke změně podílu ceramidů v kůži. Následkem je porucha kožní bariéry způsobená nedostatečnou hydratací kožního povrchu. Formy atopické dermatitidy jsou tři: 1. kojenecká (do 2 let věku dítěte), 2. dětská (2–12 let), 3. adolescentní a dospělá (od 12 let). Subjektivním projevem je svědění kůže o různé intenzitě. Klinicky se atopický ekzém projevuje suchou, drsnou kůží, zčervenáním, nejčastěji v oblasti tváří a čela, ale projevy mohou být kdekoliv na trupu i končetinách. Později se začínají ložiska objevovat v typické lokalizaci, v oblasti flexorových ploch končetin. V období dospívání mohou projevy vymizet nebo být lokalizovány v určitých partiích, např. prstech, na krku, za ušima.

V České republice je prevalence přibližně 5–10 %. Výskyt má progresivní trend. Obraz choroby je výsledkem interakce genetické zátěže jedince a vlivu životního prostředí. Silná genetická dispozice a pozitivní rodinná anamnéza patří mezi důležitá diagnostická kritéria, viz tab. 1:

 Pravděpodobnost vzniku atopické   dermatitidy (AD)   Riziko   vzniku AD 
 Negativní rodinná anamnéza  5–15 %
 Pozitivní rodinná anamnéza, jeden rodič   s projevy AD  20–40 %
 Pozitivní rodinná anamnéza, oba rodiče   s projevy AD  30–60 %
 Pozitivní rodinná anamnéza, oba rodiče
 s totožnými projevy AD 
 60–80 %
 Pozitivní rodinná anamnéza, sourozenec
 s projevy AD
 25–35 %

Projevy vznikají na základě nepřiměřené obranné reakce organismu na zevní vlivy (alergická reakce). Je porušena bariérová funkce kůže.

Klinický obraz a diagnóza

Ke stanovení diagnózy se používá řada klinických znaků, symptomů a údajů z anamnézy. Mezi hlavní kritéria patří pruritus (svědění), ložiska tvořící se v typické lokalizaci (lichenifikace, zhrubění kůže, erytém, vezikuly, papuly, olupování kůže), chronický nebo chronicko-recidivující zánět kůže, pozitivní osobní nebo rodinná anamnéza (pozn. – výskyt senné rýmy nebo astmatu je řazen mezi pozitivní osobní anamnézu). Důležitý diagnostický význam má též suchá kůže jako projev porušení bariérové funkce. Primární je pruritus a jeho následkem jsou viditelné projevy na kůži (exkoriace, eroze, hemoragické krusty, atrofické jizvičky). Ložiska bývají symetrická, erytematózní, často rozsáhlá. Někdy je možné pozorovat serózní exsudaci, mokvání a světložluté krusty. Častou komplikací je následná infekce, nejčastěji způsobena stafylokoky nebo streptokoky. Průběh AD je dělen na tři fáze: formu kojeneckou, dětskou a dospělou.  

Formy atopické dermatitidy

Kojenecká fáze: 1.–2. rok života

První projevy se vyskytují v období 2.–6. měsíce po narození. Klinicky se atopický ekzém projevuje suchou, drsnou kůží, zčervenáním, nejčastěji v oblasti tváří, čela, hlavy, okolo uší a na krku. Později se začínají ložiska objevovat v oblasti flexorových ploch končetin. Onemocnění má tendenci generalizovat. Pravidlem je fluktuace a náhlé vzplanutí. Svědění kůže u dítěte vyvolává nespavost, neklid, pláč, od 3. měsíce jsou viditelné škrábance. Nejčastějším vyvolavatelem jsou potravinové alergeny (např. kravské mléko, vejce, citrusové plody). Zhoršení ekzému může být vyvoláno též prořezáváním zoubků, očkováním nebo infekcí. Mezi 9. a 12. měsícem nastává zhoršení.

Dětská fáze: 2–12 let

Kolem druhého roku života nastává výraznější fáze transformace projevů s maximem výskytu v loketních a podkolenních jamkách. Ekzémové projevy bývají výraznější též v oblasti krku, šíje, zápěstí a na prstech. Kůže je hrubá, drsná, erytematózní, začíná být přítomna lichenifikace (hrubá suchá kůže s hnědou pigmentací). Pokožka obličeje je bledá. Typickým projevem jsou tmavší a zhrubělá oční víčka, chybění zevní 1/3 obočí a někdy i řas. Nehty mohou být vyhlazené a z důvodu dlouhodobého škrábání lesklé. Forma může být primární nebo přechází z kojenecké fáze. V tomto období se 75 % dětí zhojí.

Adolescentní a dospělá fáze: nad 12 let

Atopický ekzém může po pubertě oslabit svou intenzitu a projevy mohou být diskrétnější. Lokalizace se mění. Kromě flexur bývají postiženy ruce, prsty, plosky, tváře, okolí rtů, očí, prsních bradavek. V popředí je zhrubění – lichenifikace kůže.

Nepříznivé faktory

Mezi nepříznivé faktory patří např. časté mytí mýdlem, kontakt se saponáty, chlorovaná voda, vlněné tkaniny, látky s vlasem, horká voda, prašné prostředí (např. pískoviště, hlína), dráždivé chemikálie, plyšové hračky.

Léčba

Terapie atopického ekzému je lokální a celková. Primární je svědění kůže a projevy vznikají následkem škrábání. Je proto nutné omezit tyto spouštějící mechanismy. Velmi důležité je upoutat pozornost dítěte jinou činností. Doporučuje se snížení teploty v místnosti, časté větrání, ostříhání nehtů a naučení dítěte se spíše hladit bříšky prstů. Na noc používat bavlněné rukavice nebo uzavřené rukávy. Lokální terapie je nezbytnou a základní léčbou k obnovení poškozené bariérové funkce kůže. Dobře zvolené externum tiší svědění, hydratuje, promašťuje a zmírňuje zánět. Mezi nejlepší externa patří např. krémové a masťové základy, které neobsahují látky vedoucí k alergizaci nebo dráždění (např. vaselina flava, ambiderman, cutilan). Záleží na klinickém stadiu kožního onemocnění a výběru účinných látek. Na mokvající, živě červené, podrážděné okrsky kůže se aplikují obklady, které mají zklidňující a vysušující účinek, např. Jarischův roztok, slabě růžový roztok hypermanganu, odvar z černého čaje. Provádí se gázou, která se namočí v roztoku, poté se vymačká a přiloží na postižená místa, po zchladnutí (1–2 min.) obvazu je nutná výměna. Celková doba obkladování se doporučuje 10–15 min. Opakujeme 3× denně. Ložiska se nesmí z důvodu možnosti zhoršení ekzému neprodyšně zakrývat. Obklady se nedoporučuje aplikovat na vysušenou pokožku, vedlo by to k dalšímu vysušení kůže. V terapii se osvědčují též léčebné koupele, např. s obsahem mořské soli, dubové kůry nebo slabě růžového roztoku hypermanganu. Promašťování kůže je základem správné terapie. Spotřeba masti nebo krému za 1 měsíc by měla být u kojence 500 g, u většího dítěte až 2 kg. Je nutné poučit pacienta a rodiče, že správné ošetřování spočívá v nanášení menšího množství krému nebo masti, ale čím častěji, tím lépe (6). Při zhoršení ekzému je nutné promazávání několikrát denně (při začátku cca 10×, po 2–3 týdnech 2–3× denně). Různé kosmetické prostředky mohou kůži z důvodu obsahu konzervačních látek a parfémových složek dráždit, ale zhoršení může nastat též po aplikaci „přírodní“ kosmetiky (heřmánek a jiné byliny). Dětská kosmetika musí zvlhčovat, promašťovat a nedráždit.

Primární je svědění kůže a projevy vznikají následkem škrábání. Dobře zvolený lék tiší svědění, promašťuje kůži a zmírňuje zánět. Záleží na klinickém stadiu kožního onemocnění a výběru účinných látek. Promašťování kůže je základem správné terapie. Používání topických kortikosteroidů (TCS) je bezpečné, pokud jsou dodržována pravidla jejich aplikace. Působí protisvědivě a mají protizánětlivé účinky. Zklidňují projevy ekzému. Léčba by měla být nasazena včas a měla by být intervalová. Celkově se nejčastěji užívají antihistaminika. Spotřeba kortikosteroidů je stále vysoká. Na erytematózní ložiska se aplikují krémy s obsahem kortikosteroidů (KS, např. Locoid, Beloderm, Aflorem, Dermovate) anebo imunomodulátorů (Protopic, Elidel).

Imunomodulátory jsou léky, které snižují spotřebu hormonálních přípravků. Mechanismus jejich účinku je založen především na inhibici kalcineurinu. Selektivně ovlivňují inhibici aktivace T lymfocytů a produkci zánětlivých mediátorů a inhibici uvolnění mediátorů žírných buněk a bazofilů vazbou na specifický protein. V dnešní době jsou k dispozici 2 produkty – takrolimus (Protopic) a pimekrolimus (PIM). Takrolimus je makrolidový lakton izolovaný z plísně Streptomyces tsukubaensis. Je užíván k léčbě středně těžké až těžké atopické dermatitidy. K léčbě se užívá ve formě masti v koncentraci 0,03 % pro děti a 0,1 % pro pacienty od 16 let.

Pimekrolimus (Elidel) je derivát ascomycinu. Je indikován u mírné a středně těžké formy atopické dermatitidy. Krém Elidel obsahuje 1 % pimekrolimu. Používá se 2× denně na postižená místa AD a je indikován od 2 let věku dítěte. Krátkodobá léčba se ukončí, pokud léze zcela vymizela. Imunomodulátory je vhodné aplikovat na lehkou nebo střední formu ekzému, při zhoršení nejlépe v kombinaci s KS. Mají protizánětlivé účinky a výrazný antipruriginózní efekt. Nejčastějším nežádoucím účinkem bývá pocit pálení kůže po aplikaci v místě působení léku, ale tento pocit během několika dnů mizí. Pokud je intenzita pálení silná, je možné první dny lék namíchat s běžným emoliens. 

Nebyl prokázán negativní vliv na vývoj imunitního systému nebo rychlost růstu. Podávání takrolimu a pimekrolimu není spojeno s vedlejšími účinky topických kortikosteroidů, jakými jsou atrofie kůže či suprese hypotalamo-pituito-adrenální osy při dlouhodobém užívání, redukují incidenci kožních infekcí v porovnání s TCS. Neovlivňují vakcinační odpověď ani opožděný typ přecitlivělosti. Léčba imunomodulátory se nemá pro určité riziko potenciace imunosupresivních pochodů kombinovat s fototerapií. Lék by neměl být aplikován na kůži ihned po koupeli, ale nejméně 30 minut po osušení kůže. Pokud je kůže vlhká, je vyšší riziko pálení kůže. Kombinovaná terapie s kortikosteroidy působí na více místech patogenetického řetězce a to vede k rychlejšímu ústupu potíží a ke zlepšení kožních projevů. Díky tomuto působení je snížena spotřeba kortikosteroidů a tím i riziko nežádoucích reakcí. V kombinované terapii se léčba zahajuje dle stavu. Kortikosteroidy se aplikují 1× denně a imunomodulátory také, při zlepšení kožního nálezu je možné vysazení KS a pokračování v monoterapii imunomodulátory 2× denně minimálně 10 dní, při další regresi projevů stačí aplikace 1× denně. Pokud nastane fáze opětovného vzplanutí, je nutné zahájit léčbu včas silnějším imunomodulátorem – Protopic crm 2× denně. Pokud se terapie provede co nejdříve, není nutné používat kortikosteroidy. Při zklidnění projevů postačuje terapie 1× denně. S vyhojením projevů je možné přejít na intervalovou terapii imunomodulátory, např. 2× týdně na noc. Při tomto postupu aplikace hovoříme o tzv. proaktivní terapii. Při dlouhodobé léčbě nebyla prokázána souvislost s malignitami, při používání Protopicu nebyl zjištěn zvýšený výskyt lymfomů. Jedná se o bezpečnou léčbu. Vedlejším účinkem je také reparace kožní bariéry.

Monoterapie imunomodulátory není doporučena na silně zhoršený ekzém kvůli nedostatečnému efektu a tyto léky nesmí být aplikovány na infikovaná místa, stejně tak ani KS.

Používání KS je bezpečné, pokud jsou dodržována pravidla jejich aplikace. Působí protisvědivě a mají protizánětlivé účinky. Zklidňují projevy ekzému, ale neodstraňují příčinu. Léčba by měla být intervalová. Je doporučována aplikace 1–2× denně jen na místa postižená (aplikace za 1/2 hodiny po promaštění, na noc), doba léčby je individuální. Při infikování ložisek, nejčastěji stafylokoky a streptokoky, je vhodná aplikace antibiotických krémů v kombinaci s kortikoidy (např. Fucidin H, Fucicort, Belogent). Tyto krémy se aplikují 2× denně nejméně po dobu 5 dnů, při zlepšení projevů je možné přejít na lokální antibiotickou léčbu (např. Fucidin, Framykoin, Bactroban). Celkově se nejčastěji užívají antihistaminika. Homeopatická léčba je metoda alternativní medicíny. Jsou používány zředěné přírodní látky. Podávaný přípravek neobsahuje prokazatelné množství účinné látky a účinek není vědecky prokázán.

Očkování a atopický ekzém

Očkovací látky jsou účinné a bezpečné. Při aplikaci musí být ekzém v klidové fázi, bez akutního zhoršení. Zhoršení ekzému po očkování je časté a trvá cca 3 týdny. Pokud je dítě bez období zlepšení AD, doporučuje se jeho odeslání do specializovaných očkovacích center, popř. je možné aplikovat očkovací látku za hospitalizace.

Prevence

Preventivní opatření spočívají v zabránění výskytu vyvolávající příčiny. Dítě je nutné přiměřeně oblékat, aby nedocházelo k zapocení. Je třeba používat prodyšné, jemné tkaniny světlé barvy, čepice a rukavice podšité bavlněným materiálem, oblečení nesmí nikde dřít. Při chování dítěte nenosit chlupaté svetry. Do konce prvního roku vynechat některé potraviny, např. vejce, mléko, mléčné výrobky, citrusové plody, kiwi, ananas, mango, broskve, meruňky, ořechy, mandle, pistácie, slunečnicová a dýňová semínka, sladkosti, med, rajčata, celer, papriky, ředkvičky, křen, luštěniny, kyselé zelí.

Závěr

Atopický ekzém patří mezi nejčastější kožní onemocnění dětského věku. Neexistuje „zázračný“ lék k úplnému vyléčení. Základem úspěšné terapie je spolupráce pacienta, rodiny, ale také včasné odeslání pacienta do specializované kožní ambulance. V dnešní době jsou k dispozici přípravky, které snižují rizika dlouhodobého užívání kortikosteroidů. Použití imunomodulátorů vede ke zlepšení kožních projevů a především ke snížení recidivy ekzému. Aplikace imunomodulátorů je bezpečná.

Kurz je již bez kreditace, vhodný k edukaci

Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#